Οστεοπόρωση: όσα θέλετε να ξέρετε

Η οστεοπόρωση είναι πάθηση των οστών κατά την οποία προκαλείται σταδιακή μείωση της πυκνότητάς τους με αποτέλεσμα να αυξάνει ο κίνδυνος καταγμάτων. Τα κατάγματα των οστών που συμβαίνουν από την οστεοπόρωση εκτός του ότι ενδεχομένως προκαλούν αναπηρία ή και θανάτους έχουν και αυξημένο κόστος θεραπείας. Ειδικά για τις γυναίκες, μετά την εμμηνόπαυση τα οστεοπορωτικά κατάγματα είναι τόσο συχνά, ώστε να είναι περισσότερα απότι όλα μαζί τα εγκεφαλικά επεισόδια, τα εμφράγματα και ο καρκίνος του μαστού. Στην πραγματικότητα, το μεγάλο πρόβλημα δεν είναι η οστεοπόρωση, η οποία από μόνη της δεν προκαλεί πόνο, αλλά τα κατάγματα τα οποία προκαλεί. 

Πότε εμφανίζεται η οστεοπόρωση;
Η οστεοπόρωση μπορεί να εμφανιστεί σε οποιαδήποτε ηλικία, φύλο και φυλή, αλλά είναι πιο συχνή σε γυναίκες μεγάλης ηλικίας. Ένα κάταγμα που συμβαίνει μετά από ένα όχι σοβαρό τραυματισμό θα πρέπει θέσει την υποψία και να οδηγήσει σε περαιτέρω διερεύνηση. Πλην των καταγμάτων δεν υπάρχουν άλλες εκδηλώσεις της οστεοπόρωσης. 

Ποια εξέταση πρέπει να γίνεται και σε ποια άτομα;
Η μέτρηση της οστικής πυκνότητας με τη μέτρηση της απορρόφησης διπλοενεργειακών φωτονίων, που είναι γνωστή ως DEXA από το Dual Energy X-ray absorptiometry, συνιστάται σε γυναίκες άνω των 65 ετών και σε άνδρες άνω των 70 εάν δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες κινδύνου πλην της ηλικίας.

Εν τούτοις, στην ηλικία των 50 ετών (ή και νωρίτερα στις γυναίκες με πρόωρη εμμηνόπαυση) θα πρέπει να γίνεται ανίχνευση παραγόντων που αυξάνουν τον κίνδυνο οστεοπόρωσης: χαμηλό βάρος σώματος, πρώιμη εμμηνόπαυση (πριν τα 45 έτη), οικογενειακό ιστορικό οστεοπόρωσης, νοσήματα (ρευματοειδής αρθρίτιδα, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια) και φάρμακα (κορτικοστεροειδή, αναστολείς πρωτονίων, αντικαταθλιπτικά). Η παρουσία οποιουδήποτε από αυτούς τους παράγοντες είναι ένδειξη να γίνει νωρίτερα η μέτρηση οστικής πυκνότητας.

Πώς μπορεί να μειωθεί ο κίνδυνος οστεοπόρωσης;
Η επαρκής λήψη ασβεστίου, βιταμίνης D και η άσκηση είναι σημαντικά μέτρα για την υγεία των οστών σε οποιαδήποτε ηλικία και πιθανά αυξάνουν και την αποτελεσματικότητα των φαρμάκων κατά της οστεοπόρωσης. Συνιστάται η ημερήσια λήψη 100 – 1200 mg ασβεστίου κατά προτίμηση μέσω της διατροφής.  Τα συμπληρώματα ασβεστίου συνιστώνται μόνο σε όσους δεν παίρνουν αρκετό ασβέστιο με την τροφή.  Όσον αφορά τη βιταμίνη D, η συνιστώμενη ημερήσια δόση γενικά είναι 600 – 800 IU (μονάδες), αλλά για τα άτομα αυξημένου κινδύνου 1000 – 2000 IU. Σε αυτά τα άτομα ο στόχος είναι τα επίπεδα της D υδροξυβιταμίνης στο αίμα να διατηρούνται πάνω από 30 ng/ml (πολλαπλασιάστε επί 2.496 για να μετατρέψετε σε nmol/L).

Η συνιστώμενη άσκηση είναι βάδισμα (ή κάτι ανάλογο, όπως διάδρομος, ελλειπτικό, κολύμπι, ποδήλατο) για 30 έως 40 λεπτά επί τουλάχιστον 3 φορές την εβδομάδα.

Ποια φάρμακα χορηγούνται και σε ποιους;
Εκτός της άσκησης, της βιταμίνης D και του ασβεστίου, στα άτομα αυξημένου κινδύνου για κατάγματα θα πρέπει να χορηγούνται φάρμακα για περαιτέρω μείωση του κινδύνου. Τα άτομα αυτά είναι: ασθενείς με κατάγματα ισχίου ή σπονδυλικής στήλης συμβατά με οστεοπόρωση, άτομα με οστική πυκνότητα -2.5 ή και πιο κάτω του φυσιολογικού (T score < -2.5) και άτομα με T score μεταξύ -1 και -2.5 και δεκαετή κίνδυνο με τον δείκτη FRAX > 3% για κάταγμα ισχίου ή > 20% για κάταγμα από οστεοπόρωση σε οποιοδήποτε οστό (ισχίο, μηριαίο, βραχιόνιο, σπόνδυλο σε συνδυασμό). Για να υπολογίσετε τον δείκτη FRAX επισκεφθείτε τη σελίδα www.shef.ac.uk/FRAX .

Ποιές εξετάσεις χρειάζονται;
Πριν την έναρξη φαρμάκων θα πρέπει να γίνεται μέτρηση ασβεστίου και κρεατινίνης αίματος. Τα αντιαπορροφητικά φάρμακα αντενδείκνυνται εάν υπάρχει υπασβεστιαιμία και τα διφωσφωνικά πρέπει να αποφεύγονται εάν η νεφρική λειτουργία είναι μειωμένη (eGFR < 30-35 ml/min). Γενική αίματος και βιοχημικές εξετάσεις, συμπεριλαμβανομένου του φωσφόρου και της 25-υδροξυβιταμίνης D αίματος, πρέπει επίσης να γίνονται προς αποκλεισμό άλλων προβλημάτων (π.χ. υπερασβεστιαιμία, πολλαπλούν μυέλωμα, νοσήματα του ήπατος ή των νεφρών, υποφωσφαταιμία κ.ά.).

Ποιά φάρμακα χορηγούνται για την οστεοπόρωση;
Υπάρχουν 4 κατηγορίες φαρμάκων που μειώνουν την απορρόφηση των οστών: 2 από του στόματος (τα διφωσφωνικά αλενδρονάτη εβδομαδιαία και ρισεδρονάτη εβδομαδιαία ή μηνιαία), το διφωσφωνικό ζολεδρονικό οξύ που χορηγείται ενδοφλέβια άπαξ ετησίως και το ανθρώπινο μονοκλωνικό αντίσωμα δενοσουμάμπη που χορηγείται υποδόρια 2 φορές ετησίως. Αυτά τα φάρμακα μειώνουν τον κίνδυνο κατάγματος. Για τους περισσότερους ασθενείς ένα διφωσφωνικό από του στόματος είναι η θεραπεία εκλογής.

Άλλες θεραπευτικές επιλογές για επιλεγμένες περιπτώσεις είναι η ραλοξιφένη, η οποία μειώνει τον κίνδυνο καταγμάτων στους σπονδύλους αλλά όχι όμως στο ισχίο ή σε άλλα οστά ενώ ταυτόχρονα μειώνει και τον κίνδυνο καρκίνου στο μαστό και η τεριπαρατίδη, ένα αναβολικό φάρμακο που χορηγείται σε ασυνήθιστα σοβαρή οστεοπόρωση ή όταν οι άλλες θεραπείες δεν έχουν αποτέλεσμα.

Μπορεί να γίνει διάλειμμα στη θεραπεία και πότε;
Αν και η θεραπεία για τη μείωση του κινδύνου καταγμάτων είναι ένας μακροχρόνιος αγώνας, θα πρέπει να γνωρίζουμε ότι τα διφωσφωνικά συσσωρεύονται στα οστά. Έτσι, μετά από μια περίοδο φόρτισης, μπορεί να γίνει ένα διάλειμμα στη θεραπεία για 1 με 2 χρόνια. Φαίνεται ότι οι ασθενείς με το μικρότερο κίνδυνο μπορούν να κάνουν διάλειμμα θεραπείας μετά από 5 χρόνια θεραπείας με από του στόματος διφωσφωνικά ή μετά από 3 χρόνια ενδοφλέβιας θεραπείας. Οι ασθενείς αυξημένου κινδύνου πρέπει να συνεχίζουν την από του στόματος θεραπεία για 10 συνεχόμενα χρόνια ή την ενδοφλέβια για 6 τουλάχιστον χρόνια. Η επίδραση της δενοσουμάμπης δεν διατηρείται όταν διακόπτεται το φάρμακο, επομένως δεν πρέπει να γίνεται διάλειμμα στη χορήγησή της.

Πώς γίνεται η παρακολούθηση του ασθενούς;
Θα πρέπει να επαναληφθεί η μέτρηση οστικής πυκνότητας DEXA 1 – 2 χρόνια μετά την έναρξη θεραπείας και θα επαναλαμβάνεται κάθε χρόνο από κει και μετά. Εάν παρουσιαστεί μείωση της οστικής πυκνότητας ή κάταγμα θα πρέπει να γίνει επανεκτίμηση του ασθενούς και αναθεώρηση της θεραπευτικής στρατηγικής.

Είναι σημαντική η εκπαίδευση του ασθενούς για την αποδοχή και την τήρηση της θεραπείας. Γι’ αυτό το σκοπό θα χρειαστούν 2 επισκέψεις. Στην πρώτη θα γίνει η εκτίμηση του κινδύνου κατάγματος και θα παραγγελθεί μέτρηση οστικής πυκνότητας DEXA. Στην δεύτερη θα συζητηθούν τα αποτελέσματα και θα καταστρωθεί το πλάνο θεραπείας που θα είναι αποδεκτό από τον ασθενή. 

Δυστυχώς για όλα τα νοσήματα που δεν έχουν συμπτώματα, η συμμόρφωση (συνεργασιμότητα) του ασθενούς στη θεραπεία με στόχο την αποφυγή μελλοντικών προβλημάτων δεν είναι καλή. Ειδικά για την οστεοπόρωση, η συνεργασιμότητα των ασθενών επηρεάστηκε ακόμη περισσότερο μετά τη δημοσίευση σπάνιων αλλά σημαντικών παρενεργειών των φαρμάκων (οστεονέκρωση της κάτω γνάθου, άτυπα κατάγματα του μηριαίου). Η κατανόηση των προβλημάτων και των ιδιαιτεροτήτων κάθε ασθενούς και η παροχή προς αυτόν όλων των απαραίτητων πληροφοριών θα συμβάλει σημαντικά στην αντιμετώπιση αυτής της σοβαρής διαταραχής.

Βιβλιογραφία

Watts NB, Manson JE. Osteoporosis and Fracture Risk Evaluation and ManagementShared Decision Making in Clinical Practice. JAMA. 2017;317(3):253-254

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 28 Articles
Παθολόγος Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106838742 2106867060 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr