ΟΙ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΩΝ Η.Π.Α. ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ, ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
Οι κατευθυντήριες οδηγίες γιά την υπέρταση από το Εθνικό Ινστιτούτο Υγείας των Η.Π.Α. (JNC-7)
Υπερτασικό Ιατρείο Νοσοκομείου Υγεία,
Καρατζάς Νικόλαος, Αβραμόπουλος Ηρακλής
1 Δεκεμβρίου 2003
ΠΕΡΙΛΗΨΗ
Το Μάιο του 2003 είχε ανακοινωθεί η περίληψη των νέων κατευθυντήριων οδηγιών γιά την πρόληψη, διάγνωση, εκτίμηση και αντιμετώπιση της υπέρτασης. Αυτό το μήνα δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Hypertension η πλήρης μορφή των οδηγιών που καταλαμβάνει έκταση 48 σελίδων. Τα κυριότερα σημεία των οδηγιών είναι:
- Στα άτομα ηλικίας άνω των 50 ετών η συστολική αρτηριακή πίεση άνω των 140 mmHg είναι σημαντικότερος παράγων κινδύνου γιά καρδιαγγειακά νοσήματα απ΄ότι η διαστολική αρτηρική πίεση.
- Με αρχικό σημείο την πίεση 115/75 mmHg ο κίνδυνος γιά καρδιαγγειακά νοσήματα διπλασιάζεται γιά κάθε αύξηση κατά 20/10 mmHg.
- Όσοι άνθρωποι έχουν φυσιολογική αρτηριακή πίεση στην ηλικία των 55 ετών έχουν 90% πιθανότητα (κίνδυνο) να παρουσιάσουν υπέρταση μέχρι το υπόλοιπο της ζωής τους.
- Μία καινούργια κατηγορία αποτελούν οι άνθρωποι που έχουν αρτηριακή πίεση 120-139/80-89 mmHg και αυτή είναι η προϋπέρταση.
- Οι άνθρωποι με προϋπέρταση χρειάζονται συστάσεις γιά τροποποίηση της διαβίωσής τους προς το υγιεινότερο διότι έχουν αυξημένο κίνδυνο να παρουσιάσουν υπέρταση αλλά και καρδιαγγειακά νοσήματα.
- Γιά τους υπερτασικούς που δεν εμπίπτουν σε κάποια ειδική κατηγορία τα θειαζιδικά διουρητικά θα πρέπει να χορηγούνται στους περισσότερους είτε ως μονοθεραπεία είτε σε συνδυασμό με αντιϋπερτασικά άλλης κατηγορίας.
- Στις οδηγίες αναφέρονται ορισμένες κατηγορίες υπερτασικών ασθενών στις οποίες θα πρέπει να χορηγούνται άλλες ομάδες (πλην των θειαζιδικών διουρητικών) αντιϋπερτασικών: αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, αποκλειστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, β-αποκλειστές ή αναστολείς των διαύλων ασβεστίου.
- Γιά τους ασθενείς που έχουν σακχαρώδη διαβήτη ή χρόνια νεφροπάθεια θα χρειασθεί συνδυασμός δύο ή περισσοτέρων αντιϋπερτασικών για να επιτευχθεί ο χαμηλός στόχος του 130/80 mmHg.
- Για τους ασθενείς που έχουν αρτηριακή πίεση 20 mmHg πάνω από τη συστολική-στόχο ή 10 mmHg πάνω από τη διαστολική-στόχο, θα πρέπει η θεραπεία να ξεκινά με συνδυασμό δύο φαρμάκων εκ των οποίων το ένα τις περισσότερες φορές θα πρέπει να είναι θειαζιδικό διουρητικό.
- Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να θυμάται ότι τα ανωτέρω αποτελούν απλώς συστάσεις και ότι η κλινική του κρίση σε κάθε ασθενή έχει μεγαλύτερη σημασία.
ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Οι νέες οδηγίες για την πρόληψη, διάγνωση και θεραπεία της αρτηριακής υπέρτασης ανακοινώθηκαν στις 14/5/2003 από το Εθνικό Ινστιτούτο ( NIH - NHLBI ) Υγείας των ΗΠΑ. Οι προηγούμενες οδηγίες είχαν δημοσιευθεί το 1997 (JNC 6) . Από τότε πολλές μεγάλες επιδημιολογικές και κλινικές μελέτες ολοκληρώθηκαν, ενώ παρουσιάσθηκε και η ανάγκη να απλοποιηθεί η ταξινόμηση της αρτηριακής πίεσης. Επίσης, τα τελευταία χρόνια προστέθηκαν νέες κατηγορίες αντιϋπερτασικών φαρμάκων με διάφορους μηχανισμούς δράσης. Στις κατηγορίες της αρτηριακής πίεσης συμπεριλήφθηκε ένα νέο στάδιο προϋπέρτασης, στο οποίο περιέχεται ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Ταξινόμηση της αρτηριακής πίεσης (Α.Π.) (Ισχύει για ενήλικες άνω των 18 ετών)
| Κατηγορία | Συστολική Α.Π | Διαστολική Α.Π. | |
| Φυσιολογική | <120 | και | <80 |
| Προϋπέρταση | 120 - 139 | ή | 80 - 89 |
| Υπέρταση σταδίου 1 | 140 - 159 | ή | 90 - 99 |
| Υπέρταση σταδίου 2 | >160 | ή | >100 |
Διαγνωστικές ενέργειες για τους υπερτασικούς ασθενείς
- Διαπίστωση άλλων παραγόντων κινδύνου και άλλων νοσημάτων
- Ανίχνευση σημείων δευτεροπαθούς υπέρτασης
- Ανίχνευση παρουσίας βλάβης οργάνων - στόχων
- Ιστορικό και αντικειμενική εξέταση
- Εργαστηριακές εξετάσεις: Γενική ούρων, γλυκόζη αίματος, αιματοκρίτης, λιπίδια μετά από νηστεία 9-12 ωρών, (χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, HDL , LDL ), κάλιο, κρεατινίνη, ασβέστιο. Προαιρετικό: κλάσμα αλβουμίνης / κρεατινίνη ούρων. Δεν χρειάζονται εξετάσεις για διερεύνηση δευτεροπαθούς υπέρτασης εκτός αν η Α.Π. δεν ρυθμίζεται με την θεραπεία.
- Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Μείζονες παράγοντες κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο.
• Υπέρταση *
• Παχυσαρκία *(δείκτης μάζας σώματος > 30 kg / m 2 )
• Δυσλιπιδαιμία *
• Σακχαρώδης διαβήτης *
• Κάπνισμα
• Καθιστική ζωή
• Μικρολευκωματινουρία ή ρυθμός σπειραματικής διήθησης < 60 mL / min
• Ηλικία (> 55 για άνδρες, > 65 για γυναίκες)
• Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης καρδιαγγειακής νόσου (άνδρες < 55, γυναίκες < 65)
* = Παράγοντες του μεταβολικού συνδρόμουΑνίχνευση αιτιών δευτεροπαθούς υπέρτασης
• Άπνοια ύπνου
• Οφειλόμενη σε φάρμακα
• Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός
• Στένωση νεφρικής αρτηρίας
• Σύνδρομο Cushing ή θεραπεία με κορτικοειδή
• Χρόνια νεφροπάθεια
• Φαιοχρωμοκύττωμα
• Ανεπάρκεια αορτής
• Νόσος του θυρεοειδούς ή των παραθυρεοειδών
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Στόχος Α.Π. < 140/90 mmHg . Για ασθενείς με διαβήτη ή νεφροπάθεια ο στόχος είναι < 130/80 mmHg . Η πλειονότητα των υπερτασικών ατόμων θα χρειασθεί συνδυασμό 2 αντιϋπερτασικών φαρμάκων για να επιτευχθεί ο στόχος.
ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ |
||
Τροποποίηση διαβίωσης |
||
Αν δεν επιτευχθεί ο στόχος (< 140/90 mmHg ή < 130/80 mmHg στους διαβητικούς και τους νεφροπαθείς). |
||
ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΡΧΙΚΟΥ ΦΑΡΜΑΚΟΥ |
||
Αν δεν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις |
Αν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις |
|
Υπέρταση σταδίου 1(ΣΑΠ:140-159 ή ΔΑΠ:90-99) Θειαζιδικά διουρητικά για τους περισσότερους. Εναλλακτικά: ACEI, ARB, BB, CCB ή συνδυασμός |
Υπέρταση σταδίου 2(ΣΑΠ > 160 ή ΔΑΠ > 100) Συνδυασμός 2 φαρμάκων για τους περισσότερους (συνήθως θειαζιδικά διουρητικά σε συνδυασμό με ACEI, ή ARB, ή BB, ή CCB) |
Φάρμακα για τις ειδικές ενδείξεις
|
ΜΗ ΕΠΙΤΕΥΞΗ ΤΗΣ Α.Π. - ΣΤΟΧΟΥ |
||
Τιτλοποίηση των δόσεων ή προσθήκη φαρμάκων από άλλη ομάδα μέχρι να επιτευχθεί η Α.Π. - στόχος. Πιθανά να χρειασθεί η συμβουλή υπερτασιολόγου. |
||
ΤΕΧΝΙΚΗ ΜΕΤΡΗΣΗΣ ΤΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ
ΜΕΘΟΔΟΣ |
ΣΗΜΕΙΩΣΕΙΣ |
Ιατρείο |
2 μετρήσεις, 5 λεπτά μεταξύ τους, καθιστός σε καρέκλα. |
24ωρη καταγραφή ΑΠ |
Ενδείκνυται για την εκτίμηση της υπέρτασης «λευκής μπλούζας». Απουσία μείωσης της Α.Π. κατά 10 - 20% στον ύπνο μπορεί να είναι ένδειξη αυξημένου καρδιαγγειακού κινδύνου. |
Αυτο - μέτρηση της ΑΠ από τον ασθενή |
Είναι χρήσιμη για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στην θεραπεία. Μπορεί να συμβάλει στην συμμόρφωση του ασθενούς στην θεραπεία και είναι επίσης χρήσιμη για την εκτίμηση της «υπέρτασης λευκής μπλούζας». |
ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ
- Λανθασμένος τρόπος μέτρησης της Α.Π.
- Υπερβολική λήψη νατρίου
- Ανεπαρκής διουρητική θεραπεία
- Φάρμακα
- Ανεπαρκής δόση αντιϋπερτασικών
- Ανεπιθύμητες ενέργειες και αλληλεπιδράσεις φαρμάκων (π.χ. μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, εξαρτησιογόνες ουσίες, συμπαθομιμητικά, αντισυλληπτικά). Μη εγκεκριμένα φάρμακα και φυτικά συμπληρώματα διατροφής.
- Υπερβολική λήψη αλκοόλ
- Δευτεροπαθής υπέρταση
| ΕΝΔΕΙΞΗ | ΑΡΧΙΚΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΦΑΡΜΑΚΟΥ |
Καρδιακή ανεπάρκεια |
THIAZ, BB, ACEI, ARB, ALDO ANT |
Ιστορικό εμφράγματος μυοκαρδίου |
BB, ACEI, ALDO ANT |
Υψηλός καρδιαγγειακός κίνδυνος |
THIAZ, BB, ACEI, CCB |
Σακχαρώδης διαβήτης |
THIAZ, BB, ACEI, ARB, CCB |
Χρόνια νεφροπάθεια |
ACEI, ARB |
Πρόληψη υποτροπών εγκεφαλικού επεισοδίου |
THIAZ, ACEI |
THIAZ =Θειαζιδικά διουρητικά, ACEI =Αναστολέας του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης, ARB =Ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, BB =ανταγωνιστές των β-υποδοχέων, CCB =ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, ALDO - ANT =Ανταγωνιστές της αλδοστερόνης. |
|
ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗΣ ΣΤΗΝ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
• Η κατανόηση του γιατρού αυξάνει την εμπιστοσύνη του ασθενούς, το κίνητρο και την συμμόρφωση στην θεραπεία.
• Ο γιατρός θα πρέπει να λαμβάνει υπόψιν του τις πολιτισμικές πεποιθήσεις των ασθενών και τις ατομικές συνήθειές τους στον σχεδιασμό της θεραπείας.
ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ ΤΗΣ ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗΣ ΔΙΑΒΙΩΣΗΣ
• Ενθάρρυνση της υγιεινής διαβίωσης σε όλα τα άτομα.
• Σύσταση της τροποποίησης διαβίωσης σε όλα τα άτομα με προϋπέρταση και υπέρταση.
• Η τροποποίηση διαβίωσης περιλαμβάνει: Μείωση βάρους σώματος, διατροφή DASH μείωση της πρόσληψης νατρίου, αεροβική γυμναστική, μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος.
ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΣΗ |
ΛΕΠΤΟΜΕΡΕΙΕΣ |
ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ Σ.Α.Π. |
Μείωση βάρους σώματος |
Διατήρηση φυσιολογικού βάρους με BMI (βάρος / ύψος 2 ) = 18.5 - 24.9 Kg / m 2 |
5 - 20 mmHg / 10 Kg |
DASH διατροφή |
Διατροφή πλούσια σε φρούτα, λαχανικά και άπαχα γαλακτοκομικά προϊόντα και επίσης με μειωμένη περιεκτικότητα κεκορεσμένου και ολικού λίπους |
8 - 14 mmHg |
Μείωση του νατρίου |
Σε < 100 mmol / ημέρα (δηλ. 2.4 g νάτριο ή 6 g αλάτι ημερησίως) |
2 - 8 mmHg |
Αεροβική γυμναστική |
Κανονική αεροβική γυμναστική (π.χ. γρήγορο βάδισμα) τουλάχιστον 30 λεπτά ημερησίως τις περισσότερες ημέρες της εβδομάδας. |
4 - 9 mmHg |
Μείωση της κατανάλωσης οινοπνεύματος |
Άνδρες < 2 ποτά ημερησίως, γυναίκες και ελαφρόσωμοι άνδρες: < 1 ποτό ημερησίως |
2 - 4 mmHg |
1 ποτό = 15 ml οινοπνεύματος (δηλ.: 360 ml μπίρας, 150 ml κρασιού ή 30 ml ουίσκι).
ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ
• Σε άτομα άνω των 50 ετών η συστολική πίεση μεγαλύτερη του 140 mmHg είναι πολύ σημαντικότερος παράγων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο από την διαστολική πίεση.
• Ο κίνδυνος για καρδιαγγειακή νόσο που αρχίζει στην Α.Π.: 115/75 mmHg διπλασιάζεται για κάθε αύξηση της Α.Π. κατά 20/10 mmHg . Οι άνθρωποι που είναι νορμοτασικοί στην ηλικία των 55 ετών έχουν 90% πιθανότητα να παρουσιάσουν υπέρταση κατά την διάρκεια της ζωής τους.
• Τα θειαζιδικά διουρητικά θα πρέπει να χρησιμοποιούνται στην θεραπεία των περισσότερων ασθενών με ανεπίπλοκο υπέρταση, είτε μόνα τους είτε σε συνδυασμό με φάρμακα άλλης ομάδας. Ορισμένες ομάδες ασθενών έχουν απόλυτη ένδειξη για έναρξη θεραπείας με φάρμακα άλλης ομάδας εκτός των διουρητικών (αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου, ανταγωνιστές των υποδοχέων αγγειοτενσίνης, β-αναστολείς, ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου).
• Οι περισσότεροι υπερτασικοί θα χρειασθούν 2 ή περισσότερα αντιϋπερτασικά φάρμακα για να επιτευχθεί η Α.Π. - στόχος.
• Εάν η Α.Π. είναι > 20/10 mmHg από τον στόχο, είναι καλύτερα η θεραπεία να αρχίζει με συνδυασμό 2 αντιϋπερτασικών, ένα εκ των οποίων θα πρέπει να είναι θειαζιδικό διουρητικό.
• Η επιτροπή υπογραμμίζει ότι η κρίση του θεράποντος ιατρού έχει μεγαλύτερη σημασία από οποιεσδήποτε οδηγίες για την θεραπεία του εκάστοτε ασθενούς.