Η μείωση του βάρους, είτε με δίαιτα ή με βαριατρική χειρουργική, βελτιώνει την ευαισθησία στην ινσουλίνη σε άτομα με διαβήτη

Η ίδια ποσότητα μείωσης βάρους σε άτομα με διαβήτη τύπου 2, που προκλήθηκε είτε από χειρουργική επέμβαση γαστρικής παράκαμψης είτε από διατροφικές αλλαγές, οδήγησε σε σχεδόν ταυτόσημες βελτιώσεις στη μεταβολική λειτουργία σε μια μελέτη που δημοσιεύθηκε online στις 20 Αυγούστου στο  περιοδικό New England Journal of Medicine.

Οι ερευνητές συνέκριναν τις μεταβολικές επιδράσεις της έντονης απώλειας βάρους (περίπου 18%) που προκλήθηκε από την γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y με τα αποτελέσματα της ίδιας απώλειας βάρους που προκλήθηκε από δίαιτα χαμηλών θερμίδων σε 22 ασθενείς με παχυσαρκία και διαβήτη τύπου 2. Ανέλυσαν τα δεδομένα πριν και μετά την απώλεια βάρους για 11 συμμετέχοντες (τέσσερις άνδρες και επτά γυναίκες) στην ομάδα διατροφής (μέση ηλικία,54 ± 9 έτη · μέσος χρόνος από τη διάγνωση του διαβήτη 9,1 ± 5,6 έτη) και για 11 συμμετέχοντες (τρεις άνδρες και οκτώ γυναίκες) στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης (μέση ηλικία,49 ± 12 ετών · μέσος χρόνος από τη διάγνωση του διαβήτη 9,6 ± 9,6 έτη). Το κύριο καταληκτικό σημείο ήταν η μεταβολή της ευαισθησίας στην ινσουλίνη, όπως εκτιμήθηκε με έγχυση ινσουλίνης σε χαμηλούς ρυθμούς (δηλαδή, τα στάδια 1 και 2 μιας διαδικασίας 3-σταδίων υπερινσουλινεμικής ευγλυκαιμικής παγκρεατικής αντλίας). Τα δευτερεύοντα καταληκτικά σημεία ήταν οι μεταβολές στην ευαισθησία των μυών στην ινσουλίνη, στη λειτουργία των β-κυττάρων (έκκριση ινσουλίνης σε σχέση με την ευαισθησία στην ινσουλίνη) και στα 24ωρα προφίλ γλυκόζης και ινσουλίνης στο πλάσμα.

Και οι δύο ομάδες είδαν μεταβολικά οφέλη, συμπεριλαμβανομένων σημαντικών βελτιώσεων στην ευαισθησία στην ινσουλίνη του ήπατος, του λιπώδους ιστού και των μυών, τα οποία δεν διέφεραν σημαντικά από την παρέμβαση. Η απώλεια βάρους συσχετίστηκε με αυξήσεις στη μέση καταστολή της παραγωγής γλυκόζης από την έναρξη, κατά 7,04 μmol ανά kg μάζας ανά λεπτό (95% CI, 4,74 έως 9,33) στην ομάδα διατροφής και κατά 7,02 μmol ανά kg μάζας ανά λεπτό (95% CI, 3,21 έως 10,84) στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης κατά το στάδιο 1 του clamp και κατά 5,39 (95% CI, 2,44 έως 8,34) και 5,37 (95% CI, 2,41 έως 8,33) μmol ανά kg λίπους- ελεύθερη μάζα ανά λεπτό στις δύο ομάδες, αντίστοιχα, κατά το στάδιο του clamp 2. Η απώλεια βάρους συσχετίστηκε με αυξημένη διέγερση γλυκόζης από ινσουλίνη, από 30,5 ± 15,9 έως 61,6 ± 13,0 μmol ανά kg μάζας ανά λεπτό στην ομάδα διατροφής και από 29,4 ± 12,6 έως 54,5 ± 10,4 μmol ανά kg μάζας ανά λεπτό στην ομάδα της χειρουργικής επέμβασης.

Η απώλεια βάρους αύξησε τη λειτουργία των β-κυττάρων κατά 1,83 μονάδες (95% CI, 1,22 έως 2,44) στην ομάδα διατροφής και κατά 1,11 μονάδες (95% CI, 0,08 έως 2,15) στην ομάδα χειρουργικής και μείωσε τις περιοχές κάτω από την καμπύλη για επίπεδα γλυκόζης και ινσουλίνης στο πλάσμα 24 ωρών και στις δύο ομάδες, χωρίς σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων και για τα δύο αποτελέσματα. Δεν εμφανίστηκαν σημαντικές επιπλοκές και στις δύο ομάδες.

Οι περιορισμοί της μελέτης περιλαμβάνουν ότι δεν έγινε τυχαιοποίηση στη θεραπεία και ότι είναι πιθανό ότι δεν εντοπίστηκαν μοναδικά οφέλη από τη χειρουργική επέμβαση λόγω της ανεπαρκούς στατιστικής ισχύος και ενός μεγάλου ποσοστού συμμετεχόντων που αποσύρθηκαν από τη μελέτη (7 στην ομάδα διατροφής και 4 στην ομάδα χειρουργικής επέμβασης). Επιπλέον, η μελέτη είχε χαμηλό αριθμό συμμετεχόντων και επειδή όλοι στην ομάδα χειρουργικής ευποβλήθηκαν σε Roux-en-Y επέμβαση, η επέκταση σε άλλους τύπους γαστρικής παράκαμψης (π.χ. γαστρεκτομή μανικιού) πρέπει να γίνει με προσοχή.

Συνολικά, τα ευρήματα δείχνουν ότι τα μεταβολικά οφέλη της γαστρικής παράκαμψης ήταν κυρίως αποτέλεσμα της απώλειας βάρους, λόγω του μειωμένου συνολικού λιπώδους ιστού.

Η μελέτη παρέχει ένα απλό και σημαντικό μήνυμα τόσο για τους κλινικούς ιατρούς όσο και για τους ασθενείς:

η μείωση του όγκου του λιπώδους ιστού, με οποιοδήποτε τρόπο, θα βελτιώσει τον έλεγχο της γλυκόζης στο αίμα σε άτομα με διαβήτη τύπου 2.

Τα χρόνια νοσήματα που οφείλονται στον αυξημένο λιπώση ιστό είναι πιθανώς η μεγαλύτερη μη μεταδοτική επιδημία του 21ου αιώνα. Μόνο στις Ηνωμένες Πολιτείες, περισσότεροι από 1 στους 3 ενήλικες είναι παχύσαρκοι. Περισσότερες από 40 χρόνιες νόσοι, συμπεριλαμβανομένου του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, του καρκίνου και της αθηροσκλήρωσης, σχετίζονται με την παχυσαρκία. Ωστόσο, παρά τον εκτεταμένο επιπολασμό της παχυσαρκίας, απουσιάζει μια αποτελεσματική και καθιερωμένη θεραπεία, ιδιαίτερα επειδή οι αλλαγές στον τρόπο ζωής συχνά αποτυγχάνουν και τα φάρμακα αποτελούν ένα πολύ μικρό ποσοστό των συνολικών παρεμβάσεων.

Η βαριατρική χειρουργική επέμβαση έχει καταστεί μια καθιερωμένη και αποτελεσματική θεραπεία για την παχυσαρκία σε ασθενείς με ή χωρίς διαβήτη τύπου 2. Η Διεθνής Ομοσπονδία για τη Χειρουργική της Παχυσαρκίας και των Μεταβολικών Διαταραχών κατέγραψε σχεδόν 400.000 χειρουργικές επεμβάσεις μείωσης βάρους παγκοσμίως το 2018. Αν και η ενδοσκοπική γαστρεκτομή μανικιού αντικατέστησε πρόσφατα τη γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y ως προτιμώμενη βαριατρική χειρουργική επέμβαση, οι περισσότερες μελέτες των μακροπρόθεσμων επιπτώσεων της γαστρικής παράκαμψης επικεντρώνονται στην τελευταία. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε πλήρη ύφεση του διαβήτη μετά από γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y στο 50 έως 80% των περιπτώσεων, συχνότερα στους νεότερους ασθενείς και σε αυτούς με μικρότερη διάρκεια διαβήτη και λιγότερη χρήση ινσουλίνης. Σε ενήλικες με διαβήτη τύπου 2, η συνολική θνησιμότητα και η συχνότητα εμφάνισης σοβαρών καρδιαγγειακών επεισοδίων ήταν χαμηλότερη μεταξύ εκείνων που υποβλήθηκαν σε βαριατρική χειρουργική επέμβαση σε σχέση με εκείνους που δεν το έκαναν. Επιπλέον, έχει αναφερθεί μακροχρόνια διάρκεια της μείωσης του βάρους και ύφεσης της υπεργλυκαιμίας, της υπέρτασης και της δυσλιπιδαιμίας μετά από τη Roux-en -Y γαστρική παράκαμψη.

Οι μηχανισμοί που οδηγούν σε αυξημένη ευαισθησία στην ινσουλίνη και ύφεση του διαβήτη τύπου 2 μετά τη χειρουργική επέμβαση παράκαμψης δεν έχουν διευκρινιστεί. Παλαιότερες μελέτες, κυρίως μετά την ειλεονηστιδική παράκαμψη, οδήγησαν στο συμπέρασμα ότι η ευγλυκαιμία ήταν απλώς μηχανική, αποτέλεσμα συνδρόμου βραχέος εντέρου και ταχείας διέλευσης μέσω του εντέρου. Η ίδια η απώλεια βάρους θεωρήθηκε επίσης ένας πιθανός μηχανισμός, αλλά οι επιπλοκές και οι μεταβολικές αλλαγές που σχετίζονται με αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις συγχέουν τα αποτελέσματα. Η εμφάνιση πιο τεχνικώς ικανών ενδοσκοπικών επεμβάσεων με λιγότερη χειρουργική εκτροπή έχει επιταχύνει τη χρήση της γαστρικής παράκαμψης, αλλά έχει επίσης προσφέρει τις ίδιες βελτιώσεις στην ανοχή στη γλυκόζη. Οι νεότερες υποθέσεις που βασίζονται σε μια πιο εξελιγμένη κατανόηση της ομοιοστασίας της γλυκόζης ήταν αρκετά ποικίλες και περιλαμβάνουν τη μεγαλύτερη απελευθέρωση γαστρεντερικών ορμονών (π.χ., σεκρετίνη, γλυκαγόνη και γαστρεντερικό πεπτίδιο), την επιλεκτικά υψηλότερη παραγωγή ορμονών της υπόφυσης (π.χ. γκρελίνη και νευροπεπτίδιο Υ), τις μεταβολές της κυκλοφορίας  των χολικών οξέων και τις μεταβολές στο μικροβίωμα του εντέρου.

Αυτή η μελέτη εκφράζει μια πιο απλή άποψη: ότι ο μειωμένος λιπώδης ιστός λόγω της απώλειας βάρους και μόνο είναι ο πρωταρχικός μηχανισμός για βελτιωμένη ανοχή στη γλυκόζη και απόλυτη ύφεση του διαβήτη τύπου 2.

Βιβλιογραφία

Mihoko Yoshino, et al. Effects of Diet versus Gastric Bypass on Metabolic Function in Diabetes. N Engl J Med 2020; 383:721-732.

Clifford J. Rosen, and Julie R. Ingelfinger. Bariatric Surgery and Restoration of Insulin Sensitivity — It’s Weight Loss. N Engl J Med 2020; 383:777-778

Hales CM, Carroll MD, Fryar CD, Ogden CL. Prevalence of obesity and severe obesity among adults: United States, 2017–2018. NCHS data brief no. 360. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, February 2020.

Welbourn R, Hollyman M, Kinsman R, et al. Bariatric surgery worldwide: baseline demographic description and one-year outcomes from the fourth IFSO Global Registry report 2018. Obes Surg 2019;29:782-795.

Jans A, Näslund I, Ottosson J, Szabo E, Näslund E, Stenberg E. Duration of type 2 diabetes and remission rates after bariatric surgery in Sweden 2007-2015: a registry-based cohort study. PLoS Med 2019;16(11):e1002985-e1002985.

Lent MR, Benotti PN, Mirshahi T, et al. All-cause and specific-cause mortality risk after Roux-en-Y gastric bypass in patients with and without diabetes. Diabetes Care 2017;40:1379-1385.

Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, et al. Weight and metabolic outcomes 12 years after gastric bypass. N Engl J Med 2017;377:1143-1155.

Lynch RJ, Eisenberg D, Bell RL. Metabolic consequences of bariatric surgery. J Clin Gastroenterol 2006;40:659-668.

Dimitriadis GK, Randeva MS, Miras AD. Potential hormone mechanisms of bariatric surgery. Curr Obes Rep 2017;6:253-265.

Furet J-P, Kong L-C, Tap J, et al. Differential adaptation of human gut microbiota to bariatric surgery-induced weight loss: links with metabolic and low-grade inflammation markers. Diabetes 2010;59:3049-3057.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 590 Articles
Παθολόγος Διευθυντής Η Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία ΙΑΤΡΕΙΟ Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106867060 2106838742 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr