Οστεοαρθρίτιδα: οι αλλαγές που κάνουν τη διαφορά

οστεοαρθριτιδα

Ενώ ορισμένοι τύποι αρθρίτιδας έχουν επωφεληθεί σημαντικά από τις ανακαλύψεις στα ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, για τη θεραπεία της οστεοαρθρίτιδας οι γιατροί έχουν ένα πιο περιορισμένο σύνολο επιλογών. Ωστόσο, ένα θεραπευτικό σχήμα, το οποίο δίνει έμφαση στα μη φαρμακευτικά μέτρα τουλάχιστον στην αρχή, μπορεί ακόμα να βοηθήσει τους ασθενείς να επιτύχουν μεγάλη ανακούφιση από τους πόνους.

Ακόμη και σχετικά μικρές αλλαγές όπως η άσκηση και η μείωση του βάρους μπορεί να μειώσουν τον πόνο σε όλους τους  τύπους οστεοαρθρίτιδας, της οποίας η συχνότερη εντόπιση είναι το γόνατο. Θα πρέπει να υπάρξει συνεργασία ιατρών, φυσικοθεραπευτών, και διαιτολόγων σε μακροχρόνια βάση για να επιτευχθούν τα ευεργετικά αποτελέσματα.

Υπάρχει γενικά η ιδέα ότι δεν υπάρχει τίποτα που μπορεί να γίνει και αυτό θα πρέπει να ξεπεραστεί. Θα πρέπει να αφιερωθεί χρόνος από τη μεριά των γατρών για να πεισθούν οι ασθενείς ότι πρέπει να ασκούνται και σίγουρα να χάσουν βάρος. Δεν είναι εύκολο όμως αυτές οι αλλαγές να ενσωματωθούν στην καθημερινή ζωή, ειδικά από αυτά τα άτομα που έχουν πόνο από την αρθρίτιδα.

Μια δημογραφική ανάλυση που δημοσιεύθηκε το 2016 στο Arthritis Care & Research διαπίστωσε ότι από περίπου 14 εκατομμύρια Αμερικανούς που είχαν συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο, λίγο περισσότεροι από τους μισούς είχαν σοβαρές περιπτώσεις. Σχεδόν 2 εκατομμύρια ενήλικες που είχαν διαγνωστεί με την ασθένεια σε αυτήν την ανάλυση ήταν νεότεροι από την ηλικία των 45 ετών.

Μια ανασκόπηση στο περιοδικό JAMA που δημοσιεύθηκε στις 9 Φεβρουαρίου, η οποία περιλαμβάνει ένα γράφημα που συνοψίζει τις συστάσεις για την οστεοαρθρίτιδα του γόνατος και του ισχίου, διαπιστώνει ότι όλες οι συστάσεις στηρίζονται στις μη φαρμακευτικές προσεγγίσεις για τη μείωση της χρήσης των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), των οπιούχων αναλγητικών και της αρθροπλαστικής (αντικατάσταση της άρθρωσης), αν και αναγνωρίζει ότι ορισμένοι ασθενείς ενδέχεται να χρειάζονται χειρουργική επέμβαση ούτως ή άλλως.

Υπάρχει αυτή τη στιγμή σημαντική έρευνα προς την κατεύθυνση νέων κατηγοριών φαρμάκων και για διάφορους συνδυασμούς μη οποιούχων θεραπειών. Εν τω μεταξύ, θα πρέπει οι ιατροί να διατηρήσουν μια θετική νοοτροπία για τη νόσο, διότιότι οι παλιοί γιατροί μπορεί να έχουν διδαχθεί ότι η οστεοαρθρίτιδα είναι μια εκφυλιστική νόσος. Νομίζουν ότι είναι κάτι που εμφανίζεται με τη γήρανση και πρέπει να μάθει ο ασθενής να ζει μαζί του. Φυσικά αυτή είναι μια ηττοπαθής στάση και δεν προσφέρει τίποτε στους ασθενείς.

Μη φαρμακευτική αντιμετώπιση

Οι ασθενείς θα πρέπει να μάθουν ότι ακόμη και μια μικρή ποσότητα μείωσης του βάρους, όπως το 5%, μπορεί να ανακουφίσει τον πόνο στις αρθρώσεις του γόνατος. Δεν πρέπει να δίνονται ανέφικτοι στόχοι στους ασθενείς. Ακόμη και μια μικρή απώλεια βάρους μπορεί να είναι ευεργετική.

Επίσης, η παραπομπή των ασθενών σε διαιτολόγο μπορεί να αποβεί πολύ ωφέλιμη. Όχι μόνο ο διαιτολόγος έχει περισσότερο χρόνο για να συνεργαστεί με τον ασθενή στην κατάρτιση ενός σχεδίου μείωσης του βάρους, αλλά μπορεί επίσης να προτείνει κάποια βήματα για την αντιμετώπιση άλλων ιατρικών νοσημάτων, όπως στρατηγικές για τη μείωση του νατρίου στους ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση. Αυτό είναι σημαντικό επειδή πολλοί ασθενείς έχουν ταυτόχρονα πολλαπλές χρόνιες καταστάσεις, όπως υπέρταση και αρθρίτιδα. Η αντιμετώπιση ενός παράγοντα κινδύνου μπορεί να είναι επίσης ευεργετική και για άλλους (παχυσαρκία, καρδιακές παθήσεις, διαβήτης).

Με κάθε κιλό βάρους, σημειώνεται μια τετραπλάσια μείωση της δύναμης που ασκείται στα γόνατα σε κάθε βήμα, σύμφωνα με μια μελέτη του 2005 που δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Arthritis & Rheumatology. Σε μια πιο πρόσφατη έρευνα από έναν από τους συγγραφείς αυτής της μελέτης, διαπιστώθηκε ότι όσο η μεγαλύτερη η μείωση του βάρους, τόσο μεγαλύτερη και η μείωση του πόνου στα γόνατα και τοσο μεγαλύτερη η βελτίωση της λειτουργικότητας των αρθρώσεων.

Αν κάποιος χάσει το 10% του σωματικού του βάρους για μεγάλο χρονικό διάστημα, 12 έως 18 μήνες, τότε θα αισθανθεί σαν εντελώς διαφφορετικός άνθρωπος.

Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη, που δημοσιεύθηκε στο JAMA το 2013, διαπιστώθηκε ότι ο συνδυασμός της άσκησης με τη μείωση του βάρους τουλάχιστον κατά 10% επιφέρει ακόμη καλύτερα αποτελέσματα σε υπέρβαρους ή παχύσαρκους ενήλικες με συμπτωματική οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο. Μετά από 18 μήνες, οι ενήλικες που ήταν στην ομάδα που συνδύασαν και τις δύο παρεμβάσεις ανέφεραν λιγότερο πόνο στο γόνατο και καλύτερη λειτουργία, συμπεριλαμβανομένης της μεγαλύτερης ταχύτητας βαδίσματος, από εκείνους που επιδίωκαν τη μείωση του βάρους ή την άσκηση μόνο.

Δεν έχουν διαπιστωθεί κάποιοι τύποι άσκησης που να βοηθούν τους ασθενείς περισσότερο. Η επιλογή της άσκησης πρέπει να καθοδηγείται από την προτίμηση κάθε ασθενούς. Η παραπομπή σε φυσικοθεραπευτή μπορεί να βοηθήσει στην εύρεση του καλύτερου συνδυασμού ασκήσεων. Όμως, οι ασθενείς δεν πρέπει να χρησιμοποιούν τον πόνο στο γόνατό τους ως δικαιολογία για να μην ασκούνται. Όλες οι μελέτες που έγιναν με άσκηση στην οστεοαρθρίτιδα πραγματοποιήθηκαν σε συμμετέχοντες που είχαν πόνο.

Ωστόσο, υπάρχει ένα σημαντικό το χάσμα μεταξύ της άσκησης που γίνεται στις μελέτες και της άσκησης που γίνεται στην πραγματικότητα. Στη μελέτη του JAMA του 2013, οι συμμετέχοντες κλήθηκαν να πραγματοποιήσουν ένα πρόγραμμα άσκησης συνολικά 180 λεπτών εβδομαδιαίως με αερόβια άσκηση και προπόνηση ενδυνάμωσης. Πολλοί ενήλικες με οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο, ωστόσο, δεν κάνουν ούτε το ελάχιστο των 150 λεπτών δραστηριότητας εβδομαδιαίως. Μία μελέτη, η οποία παρακολούθησε την κίνηση των συμμετεχόντων που φορούσαν επιταχυνσιόμετρο, διαπίστωσε ότι μόνο το 12,9% των ανδρών και το 7,7% των γυναικών με οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο πέτυχαν αυτόν τον στόχο, σύμφωνα με τα ευρήματα, που δημοσιεύθηκαν στο Arthritis & Rheumatology το 2011 .

Παραδοσιακά, συνιστώνται ασκήσεις ενδυνάμωσης στους ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα, με βάση τη θεωρία ότι η ενίσχυση της μυϊκής δύναμης θα αυξήσει την απορρόφηση των κραδασμών και θα μειώσει το φορτίο στην άρθρωση.

Ωστόσο, μια πρόσφατη μελέτη, η οποία εξέτασε την ανύψωση βαρών έναντι της προπόνησης χαμηλότερης έντασης σε ενήλικες ηλικίας 50 ετών και άνω με οστεοαρθρίτιδα γόνατος, διαπίστωσε ότι και οι δύο ομάδες ανέφεραν παρόμοια μείωση του πόνου κατά περίπου 30% σε διάστημα 18 μηνών, σύμφωνα με τα αποτελέσματα, που δημοσιεύθηκαν στις 16 Φεβρουαρίου στο JAMA. Η άσκηση με περισσότερα βάρη  δεν φαίνεται να είναι πιο ωφέλιμη. Επίσης, διαπιστώθηκε ότι η ομάδα ελέγχου που ολοκλήρωσε μόνο εκπαιδευτικές συνεδρίες, συμπεριλαμβανομένης της διατροφής και της διαχείρισης φαρμάκων, καθώς και ορισμένες ασκήσεις διατάσεων στο άνω μέρος του σώματος, περιέγραψε επίσης μια παρόμοια μείωση κατά 30% του πόνου στο γόνατο. Μια πιθανότητα είναι ότι τα οφέλη της άσκησης στους ηλικιωμένους μπορεί να σχετίζονται περισσότερο με την αυξημένη προσοχή που δίνεται στην ομάδα ως μέρος της αγωγής.

Οι ασθενείς που προσπαθούν να αποφύγουν ή να μειώσουν τα φάρμακα μπορούν να δοκιμάσουν κάποιες άλλες στρατηγικές. Το Tai chi συνιστάται ιδιαίτερα για ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα γόνατος ή ισχίου. Η γιόγκα συνιστάται υπό ορισμένες συνθήκες για το γόνατο. Η γνωστική συμπεριφορική θεραπεία συνιστάται υπό όρους για όλες τις αρθρώσεις, κάτι που έχει νόημα δεδομένης της αναπηρίας που μπορεί να επιφέρει η οστεοαρθρίτιδα. Αυτό σημαίνει ότι συμβάλλει σε μεγάλο άγχος, πολλούς περιορισμούς στον τρόπο ζωής και πολλές αλλαγές στο ρόλο και στον τρόπο με τον οποίο οι ασθενείς αντιλαμβάνονται τον εαυτό τους.

Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Μία από τις αλλαγές στις τελευταίες κατευθυντήριες συστάσεις ήταν η μιωση της έμφασης που πρέπει να δίνεται στην παρακεταμόλη, δεδομένου του μικρού οφέλους από αυτό το φάρμακο και του πιθανού κινδύνου για ηπατοτοξικότητα. Για ασθενείς με οστεοαρθρίτιδα στο γόνατο, μια καλή αρχή είναι να δοκιμαστεί πρώτα ένα τοπικό αντιφλεγμονώδες (ΜΣΑΦ), ιδανικά για δύο έως τέσσερις εβδομάδες για να φανεί αν βοηθάει. Η τοπική επάλειψη αντιφλεγμονώδους είναι καλύτερη επιλογή για το γόνατο παρά στο ισχίο, διότι η άρθρωση του ισχίου βρίσκεται πιο βαθειά.

Τα από του στόματος ΜΣΑΦ εξακολουθούν να αποτελούν τη βάση της φαρμακευτικής θεραπείας, αλλά οι δόσεις πρέπει να διατηρούνται όσο το δυνατόν χαμηλότερες. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς είναι πολύ πιθανό να έχουν άλλες συννοσηρότητες, όπως μειωμένη νεφρική λειτουργία, που είναι αντένδειξη για τη χρήση αυτών των φαρμάκων.

Για ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν ΜΣΑΦ, δεν υπάρχουν πολλές άλλες φαρμακευτικές επιλογές. Μία επιλογή είναι η ντουλοξετίνη, ένα αντικαταθλιπτικό με αναλγητικές επιδράσεις, η οποία έχει μελετηθεί κυρίως στο γόνατο. Οι γιατροί πρέπει να προσέχουν για πιθανές αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα, όπως άλλα αντικαταθλιπτικά ή αντιπηκτικά. Το Tramadol συνιστάται υπό ορισμένες συθήκες εαν χρειαστεί η προσθήκη οπιούχων.

Θα πρέπει να αποφεύγονται τα συμπληρώμτα διατροφής σε όλες τις μορφές οστεοαρθρίτιδας, όπως το ιχθυέλαιο, η βιταμίνη D και η γλυκοζαμίνη διότι δεν έχουν κανένα αποτέλεσμα.

Πολλοί ασθενείς έχουν προσπαθήσει να θεραπεύσουν τον πόνο τους με κάνναβη ή κανναβιδιόλη. Για μερικούς ασθενείς, η κάνναβη μπορεί να είναι χρήσιμη στη μείωση του πόνου των αρθρώσεων, με την αυστηρή σύσταση όμως να αποφεύγουν ορισμένες δραστηριότητες, όπως η οδήγηση. Πάντως, εάν οι ασθενείς φθάσουν στο σημείο να παίρνουν οπιοειδή αναλγητικά ή ιατρική μαριχουάνα, φαίνεται πως είναι η ώρα να σκεφθούν τη λύση του χειρουργείου, δηλαδή της αρθροπλαστικής.

Χειρουργείο

Οι γιατροί θα πρέπει να παραπέμπουν τους ασθενείς στον ορθοπαιδικό για πιθανή αντικατάσταση του γόνατος όταν ο πόνος αρχίσει να μην είναι ανεκτός ή όταν αρχίσει να επηρεάζει την καθημερινή τους ζωή. Πρακτικά το σημείο αυτό είναι όταν οι ασθενείς έχουν νυχτερινό πόνο, ο οποίος τους ξυπνά στη μέση της νύχτας ή έχουν πόνο κατά την ανάπαυση, ακόμη και όταν είναι καθιστοί.

Με την έγκαιρη παραπομπή σε ορθοπαιδικό, μεγιστοποιείται η πιθανότητα οι ασθενείς να αναρρώσουν γρήγορα και να επιστρέψουν στην προτιμώμενη άσκηση και στις άλλες καθημερινές δραστηριότητες. Η άρθρωση δεν πρόκειται να αναγεννηθεί και οι μυες γύρω από την άρθρωση επιδεινώνονται με τον περιορισμό της κίνησης. Η αντικατάσταση της άρθρωσης θα σταματήσει αυτή την αναπόφευκτη επιδείνωση σε ένα σημείο που ο ασθενής θα μπορέσει να ανακάμψει γρήγορα και όχι όταν φθάσει σε απελπιστικό στάδιο.

Αναμένονται νεότερες θεραπείες;

Υπάρχουν κάποιες νεότερες θεραπείες που μπορεί κάποια μέρα να στοχεύουν στην παθογένεια της νόσου. Για παράδειγμα, μια πρόσφατα δημοσιευμένη ερευνητική ανάλυση εξέτασε το φάρμακο canakinumab, το οποίο είχε μελετηθεί αρχικά σε ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο με αυξημένα επίπεδα της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης. Η μελέτη αυτή εντόπισε ένα πιθανό όφελος στην οστεοαρθρίτιδα, καθώς οι ασθενείς που λάμβαναν το φάρμακο ήταν λιγότερο πιθανό να οδηγηθούν σε αντικατάσταση γονάτου ή άρθρωσης κατά τη διάρκεια μιας μέσης παρακολούθησης σχεδόν τεσσάρων ετών, σύμφωνα με τα αποτελέσματα, που δημοσιεύθηκε στις 6 Οκτωβρίου 2020 στο περιοδικό Annals of Internal Medicine. Σίγουρα θα χρειαστεί περισσότερη έρευνα, αλλά αυτή η αντιφλεγμονώδης θεραπεία ανοίγει την πόρτα για περαιτέρω ανάπτυξη και άλλων φαρμάκων. Μπορούμε πραγματικά να πούμε ότι η οστεοαρθρίτιδα είναι σε πολλούς ανθρώπους μια χαμηλόβαθμη φλεγμονή και ότι η αντιφλεγμονώδης θεραπεία μπορεί να κάνει τη διαφορά.

Διεξάγονται και άλλες κλινικές μελέτες φαρμάκων, όπως οι αναστολείς του αυξητικού παράγοντα των νεύρων που εξετάζονται για την ανακούφιση από τον πόνο. Αναζητώνται επίσης τρόποι για την αναγέννηση του χόνδρου, αλλά οι έρευνες δεν έχουν καταφέρει ακόμη να επιδείξουν κλινικά σημαντικές βελτιώσεις. Φαίνεται ότι στο μέλλον θα μπορούμε πραγματικά να αλλάξουμε την παθοφυσιολογία της νόσου.

Βιβλιογραφία

Osteoarthritis (OA). Centers for Disease Control and Prevention. Accessed 19 May 2021.

Charlotte Huff. Osteoarthritis can ease with easy changes. ACP Internist. May 2021.

Sharon L. Kolasinski, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis & Rheumatology, Vol. 72, No. 2, February 2020, pp 220–233.

A Sequenced Strategy for Improving Outcomes in People With Knee Osteoarthritis Pain (SKOAP). ClinicalTrials.gov Identifier: NCT04504812.

Stephen P. Messier, et al. Weight Loss Reduces Knee-Joint Loads in Overweight and Obese Older Adults With Knee Osteoarthritis. ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 52, No. 7, July 2005, pp 2026–2032.

Messier SP, Mihalko SL, Legault C, et al. Effects of Intensive Diet and Exercise on Knee Joint Loads, Inflammation, and Clinical Outcomes Among Overweight and Obese Adults With Knee Osteoarthritis: The IDEA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2013;310(12):1263–1273.

Dorothy D. Dunlop, et al. Objective Physical Activity Measurement in theOsteoarthritis Initiative. ARTHRITIS & RHEUMATISMVol. 63, No. 11, November 2011, pp 3372–3382.

Messier SP, Mihalko SL, Beavers DP, et al. Effect of High-Intensity Strength Training on Knee Pain and Knee Joint Compressive Forces Among Adults With Knee Osteoarthritis: The START Randomized Clinical Trial. JAMA. 2021;325(7):646–657.

Matthias Schieker, et al. Effects of Interleukin-1 Inhibition on Incident Hip and Knee Replacement. Ann Intern Med. 2020;173:509-515.

Nancy Lane, et al. A Promising Treatment for Osteoarthritis? Ann Intern Med. 2020;173:580-581.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 558 Articles
Παθολόγος Διευθυντής Η Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία ΙΑΤΡΕΙΟ Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106867060 2106838742 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr