«Muscle matters»: Η πρόκληση της διατήρησης της άλιπης μάζας στη θεραπεία παχυσαρκίας

Τα νέα ινκρετινικά φάρμακα (GLP-1/GIP) πετυχαίνουν πρωτοφανή απώλεια βάρους, αλλά μέρος αυτής αφορά άλιπη μάζα, έχουμε δηλαδή και απώλεια μυϊκής μάζας εκτός από λίπος.

Στη μελέτη SURMOUNT-1 (με τιρζεπατίδη) περίπου 25% της απώλειας ήταν άλιπη μάζα.  Στη μελέτη STEP-1 (με σεμαγλουτίδη 2,4 mg) περίπου 39%.

Ο κίνδυνος δεν είναι ίδιος για όλους: ηλικιωμένοι, εύθραυστοι, χαμηλή πρόσληψη πρωτεΐνης, χαμηλή μυϊκή δραστηριότητα, χαμηλή οστική πυκνότητα (BMD) φαίνεται να χρειάζονται ιδιαίτερη προσοχή. Παράλληλα, αναπτύσσονται συνδυαστικές θεραπείες (π.χ. αντι-myostatin/activin μονοκλωνικά) με στόχο τη μέγιστη απώλεια λίπους και την ελαχιστοποίηση απώλειας μυών — αλλά τα λειτουργικά οφέλη δεν έχουν ακόμη τεκμηριωθεί επαρκώς.

Γιατί μιλάμε τόσο για τους «μυς» το 2025;

• Η άλιπη μάζα (κυρίως σκελετικός μυς) συνεισφέρει σημαντικά στο μεταβολικό προφίλ και στη μεταγευματική απορρόφηση γλυκόζης.

• Η υπερβολική απώλειά της μπορεί να σημαίνει: βραδύτερο μεταβολισμό, ευκολότερη επανάκτηση βάρους, αύξηση ευθραυστότητας, πτώσεις/κατάγματα και χειρότερη λειτουργικότητα.

• Τα GLP-1 έφεραν στο προσκήνιο το θέμα, επειδή οδηγούν σε μεγάλα ποσοστά απώλειας βάρους σε ένα ευρύ φάσμα ασθενών.

Πόση άλιπη μάζα χάνεται; Τι δείχνουν οι μελέτες

• Βαριατρική χειρουργική: η μετανάλυση (2021) έδειξε μέση απώλεια 8,1 kg άλιπης μάζας στον 1 χρόνο.

• Τιρζεπατίδη (SURMOUNT-1): ~25% της συνολικής απώλειας ήταν άλιπη μάζα.

• Σεμαγλουτίδη 2,4 mg (STEP-1): ~39% της απώλειας βάρους ήταν άλιπη μάζα.

• Σημείωση μεθόδου: Οι μετρήσεις με DXA περιλαμβάνουν και υγρά (interstitial), άρα το «καθαρό» μυϊκό σκέλος μπορεί να υπερεκτιμάται. Παρόλα αυτά, το σήμα απώλειας είναι υπαρκτό κλινικά.

Προσαρμοστική vs. μη προσαρμοστική απώλεια μυών

• Επιχείρημα υπέρ «φυσιολογικής» προσαρμογής: Λιγότερο σωματικό βάρος → συνήθως απαιτείται λιγότερη μυϊκή μάζα · βελτιώνεται παράλληλα η ενδομυϊκή λιποεναπόθεση και η ινσουλινοευαισθησία.

• Επιχείρημα υπέρ «μη προσαρμοστικής» απώλειας: Η υπερβολική μείωση μυϊκής μάζας μειώνει το μεταβολικό ρυθμό ηρεμίας, δυσχεραίνει τη συντήρηση βάρους, χειροτερεύει τη λειτουργικότητα.

• Κλινικό συμπέρασμα: Στοχεύουμε στη μέγιστη απώλεια λίπους με ελάχιστη απώλεια μυών — ιδιαίτερα στους ευάλωτους.

Ποιοι κινδυνεύουν περισσότερο;

• Ηλικία >60–65 ετών (φυσιολογική απώλεια ~8% άλιπης μάζας ανά δεκαετία από τα 40 και μετά).

• Ευθραυστότητα, χαμηλή οστική πυκνότητα BMD / ιστορικό οστεοπορωτικού κατάγματος.

• Χρόνια νόσος, πρόσφατη νοσηλεία, χαμηλή πρόσληψη πρωτεΐνης.

• Γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακές (ιδίως με οριακή BMD).

• Ασθενείς με χαμηλή φυσική δραστηριότητα ή μονοδιάστατη αερόβια άσκηση χωρίς αντιστάσεις.

Οστά: ο «αόρατος» συσχετιζόμενος κίνδυνος

• Η απώλεια βάρους συνοδεύεται συχνά από μείωση οστικής πυκνότητας (BMD).

• Παρατηρήσεις από κλινική πράξη (μη δημοσιευμένες σε RCT) αναφέρουν πτώση έως ~10% στην οστική πυκνότητα ισχίου σε ~17 μήνες με ινκρετινικά. Χρειάζεται επιβεβαίωση με προοπτικές μελέτες.

• Πρακτική στάση: Σκέψου BMD screening πιο νωρίς σε γυναίκες, σε άτομα με παράγοντες κινδύνου, και σε ταχεία απώλεια βάρους.

Νέες συνδυαστικές θεραπείες: τι υπόσχονται;

• Bimagrumab (anti-ActRII): στη μελέτη BELIEVE, +2,5% άλιπη μάζα με −10,8% βάρος (72 εβδομ.). Συνδυασμός με σεμαγλουτίδη 2,4 mg: −22,1% βάρος, άλιπη μάζα −2,9% (μικρότερη μείωση από μονοθεραπεία με GLP-1).

• Αναστολείς myostatin (π.χ. trevogrumab, apitegromab) με GLP-1/Twincretin: μικρότερη απώλεια άλιπης μάζας σε ορισμένα σχήματα.

• Κρίσιμη έλλειψη: Δεν έχουμε ακόμα ισχυρά δεδομένα ότι αυτές οι προσεγγίσεις βελτιώνουν μετρήσιμα τη λειτουργικότητα (δύναμη, ταχύτητα βάδισης, TUG, SPPB). «Δεν υπάρχει μαγική λύση» — ακόμη.

Πώς να διατηρήσετε τους μυς στην πράξη με τα GLP-1 ανάλογα

1) Διατροφή με επαρκή πρωτεΐνη

• Στόχος: 1,2–1,6 g πρωτεΐνης/kg/ημέρα (υψηλότερα από RDA 0,8 g/kg) σε ενεργή απώλεια βάρους.

• Κατανομή: 3–4 γεύματα με ≥25–35 g πρωτεΐνης/γεύμα.

• Ποιότητα: γαλακτοκομικά υψηλής λευκωματίνης, άπαχα κρέατα/ψάρια, αυγά, όσπρια/σόγια, ολικής σιτηρά.

• Συμπληρωματικά: ορός γάλακτος (whey) ή casein όταν η πρόσληψη από τροφή δεν επαρκεί.

2) Άσκηση: αντίσταση πρώτα, αερόβιο δεύτερο

• Αντιστάσεις: ≥3 φορές/εβδ., 8–10 ασκήσεις, 2–3 σετ/άσκηση, 8–12 επαναλήψεις μέχρι μέτρια-υψηλή κόπωση.

• Αερόβιο: ≥150’/εβδ. μέτριας έντασης (προσθαφαιρείται χωρίς να υποκαθιστά τις αντιστάσεις).

• Λειτουργικότητα: Τεστ κλινικής καθημερινότητας (sit-to-stand, ταχύτητα βάδισης, ισορροπία) σε κάθε επίσκεψη.

3) Παρακολούθηση σύστασης σώματος

• DXA όπου υπάρχει πρόσβαση/κάλυψη.

• Δείκτες: άλιπη μάζα, σχετική μυϊκή μάζα σκέλους, BMD ισχίου/ΣΣ σε ομάδες κινδύνου.

4) Μικροθρεπτικά & οστά

• Πρωτεΐνη επαρκής + ασβέστιο/βιταμίνη D κατά οδηγίες.

• Επανέλεγχος 25-OH-D, ασβεστίου, φωσφόρου, TSH σε επιλεγμένους.

• BMD: στην έναρξη και επανάληψη σε 12–24 μήνες εάν υπάρχουν ενδείξεις κινδύνου.

5) Φαρμακοθεραπεία: εξατομίκευση

• GLP-1/GIP: εξήγηση κινδύνου-οφέλους, στόχοι σύστασης σώματος από την αρχή.

• Επανεξέταση σχήματος αν υπάρχουν σημεία λειτουργικής έκπτωσης (πτώσεις, μειωμένη δύναμη).

Τι συμβουλεύουμε τους ασθενείς

• «Στόχος μας δεν είναι απλά να χάσετε κιλά, αλλά να κρατήσουμε τους μυς σας δυνατούς.»

• «Θα μετράμε όχι μόνο το βάρος, αλλά και δύναμη/λειτουργικότητα.»

• «Θα ενισχύσουμε τις πρωτεΐνες και θα προσθέσουμε ασκήσεις με αντιστάσεις. Αυτό προστατεύει τον μεταβολισμό σας.»

• «Αν χρειαστεί, θα κάνουμε μέτρηση οστικής πυκνότητας.»

Συχνές κλινικές ερωτήσεις (FAQ)

Πόση πρωτεΐνη είναι «αρκετή»;
Στοχεύουμε σε 1,2–1,6 g/kg/ημέρα σε ενεργή απώλεια βάρους· 1,0–1,2 g/kg στη συντήρηση.

Να προτείνω κρεατίνη;
Σε ηλικιωμένους ή σαρκοπενικούς με πρόγραμμα αντιστάσεων, κρεατίνη 3–5 g/ημ. μπορεί να βοηθήσει στη δύναμη (εφόσον η νεφρική λειτουργία είναι καλή). Δεν υποκαθιστά την πρωτεΐνη/άσκηση.

Αρκεί το περπάτημα;
Όχι. Το αερόβιο είναι χρήσιμο για τη μεταβολική υγεία, αλλά η διατήρηση μυών απαιτεί αντιστάσεις.

Πότε να κάνω μέτρηση BMD;
Γυναίκες ≥65 ετών, άνδρες ≥70, και νωρίτερα σε μετεμμηνοπαυσιακές/ευθραυστότητα/ιστορικό κατάγματος/ταχεία απώλεια βάρους ή επί μακρόν ινκρετινικά.

Να αποφύγω GLP-1 σε χαμηλή BMD;
Εξατομίκευση. Σε οριακή/χαμηλή BMD αξιολόγησε ενίσχυση οστικής υγείας, αυστηρό πρόγραμμα αντιστάσεων, κοντινή παρακολούθηση — ή εναλλακτικές.

Τι έρχεται στον ορίζοντα;

• Αντι-ActRII / αντι-myostatin συνδυαστικά με GLP-1: υπόσχονται καλύτερη ποιότητα απώλειας (περισσότερο λίπος, λιγότερος μυς).

• Το μεγάλο ζητούμενο: να αποδειχθεί βελτίωση λειτουργικότητας/ποιότητας ζωής και σκληρών καταληκτικών (πτώσεις/κατάγματα/αναπηρία).

Συμπέρασμα

Η φαρμακοθεραπεία της παχυσαρκίας περνά στην εποχή του «ποιοτικού αδυνατίσματος».

Η μυϊκή μάζα και η λειτουργικότητα δεν είναι «παράπλευρες απώλειες»· είναι κεντρικός θεραπευτικός στόχος. Με επαρκή πρωτεΐνη, συστηματική προπόνηση αντιστάσεων, έλεγχο BMD και στοχευμένη παρακολούθηση, μπορούμε να μετατρέψουμε τη μεγάλη απώλεια βάρους σε μεγαλύτερη υγεία — και μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Το άρθρο επιμελήθηκε ο Παθολόγος Ηρακλής Αβραμόπουλος
Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία
Ιατρείο: Νεαπόλεως 9 Μαρούσι 15123
Τηλ: 6944881577, 210 6867060

📚 Βιβλιογραφία

• Nuijten MAH, et al. Obes Rev. 2021; doi:10.1111/obr.13370.

• Look M, et al. Diabetes Obes Metab. 2025; doi:10.1111/dom.16275.

• Mozaffarian D, et al. Am J Clin Nutr. 2025; doi:10.1016/j.ajcnut.2025.04.023.

• Haines MS, et al. Abstract OR09-08. ENDO 2025.

• Heymsfield SB, et al. ADA 2025 Symposium: BELIEVE (bimagrumab + semaglutide).

• Regeneron: trevogrumab + semaglutide (EASD 2025, 26-week results).

• Scholar Rock: apitegromab + tirzepatide (Phase 2, topline 2025).

• Pratley RE – συνεντεύξεις/σχόλια (Healio | Endocrine Today, 2025).