Η βαριατρική χειρουργική ωφελεί τους νεφρούς και την καρδιά σε άτομα με διαβήτη τύπου 2

Βαριατρική χειρουργική

Σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 (T2D), υπάρχουν αυξανόμενα ερευνητικά δεδομένα τα τελευταία χρόνια που δείχνουν σημαντικά οφέλη από τη μεταβολική (βαριατρική) χειρουργική στη ρύθμιση της γλυκόζης του αίματος αλλά και σε ένα ευρύ φάσμα καρδιαγγειακών (CV) και νεφρικών εκβάσεων. Ιστορικά, οι σχετικοί κίνδυνοι έναντι των οφελών της χειρουργικής θεραπείας της παχυσαρκίας παρέμειναν αμφιλεγόμενοι για δύο βασικούς λόγους: την περίπλοκη φύση της χειρουργικής επέμβασης και την απουσία σαφών αποδεικτικών στοιχείων για σημαντικά κλινικά οφέλη. Και οι δύο αυτές ανησυχίες σήμερα έχουν ουσιαστικά διαλυθεί, αλλά πυπάρχει ακόμη αρκετό ερευνητικό πεδίο.

Η χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας ξεκίνησε πριν από περισσότερο από μισό αιώνα με περίπλοκες επεμβάσεις, όπως διαδικασίες εντερικής παράκαμψης (π.χ., ειλεονηστιδική παράκαμψη). Σοβαρά αρνητικά αποτελέσματα από αυτές τις διαδικασίες, συμπεριλαμβανομένου του υποσιτισμού και της ηπατικής ανεπάρκειας, φάνηκαν ότι υπερτερούσαν των οφελών. Με τα χρόνια, η εξέλιξη στη χειρουργική είχε ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη λιγότερο περίπλοκων και λιγότερο επεμβατικών, αλλά μεταβολικά αποτελεσματικών, εναλλακτικών επεμβάσεων με επίκεντρο στο στομάχι (π.χ., γαστρική παράκαμψη). Παράλληλα, η αυξανόμενη επιδημία της παχυσαρκίας και του T2D και η απουσία αποτελεσματικής και διαρκούς φαρμακοθεραπείας για τη σοβαρή παχυσαρκία οδήγησαν σε αυξημένη ζήτηση για πιο αποτελεσματικές θεραπείες, οι οποίες έδωσαν ώθηση σε νεότερες χειρουργικές τεχνικές.

Η αυξημένη αποδοχή της μεταβολικής χειρουργικής έχει ενισχυθεί από τη μεγάλη πρόοδο στις ελάχιστα επεμβατικές χειρουργικές τεχνικές, την επίσημη εκπαίδευση των βαριατρικών χειρουργών, μια αυστηρή διαδικασία διαπίστευσης για την αναγνώριση των βαριατρικών χειρουργών και των βαριατρικών κέντρων και την εμφάνιση λιγότερο επεμβατικών μεθόδων (π.χ., γαστρικό μανίκι – sleeve gastrectomy). Τα νεότερα δεδομένα δείχνουν εμφατικά ότι το μεταβολικό και το καρδιαγγειακό όφελος από τις χειρουργικές επεμβάσεις επεκτείνονται πέρα από το κέρδος της απώλειας βάρους μόνο. Κατά συνέπεια, σημειώθηκε μια μεγάλη αύξηση στη χειρουργική θεραπεία της παχυσαρκίας κατά τις τελευταίες δύο δεκαετίες, με αποτέλεσμα να πραγματοποιούνται περίπου 250.000 μεταβολικές επεμβάσεις ετησίως στις ΗΠΑ και 700.000 παγκοσμίως.

Η παχυσαρκία και η υπεργλυκαιμία σχετίζονται με χρόνια φλεγμονή, αυξημένο οξειδωτικό στρες, εναπόθεση έκτοπου λιπώδους ιστού, δυσλειτουργία του ενδοθηλίου των αγγείων και αλλαγές στον μεταβολισμό, το έργο και τη δομή του μυοκαρδίου και των νεφρών. Αυτές οι κυτταρικές διαταραχές μπορούν να οδηγήσουν σε αθηροσκληρωτική νόσο, καρδιακές αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική δυσλειτουργία. Τα σημερινά στοιχεία δείχνουν ότι η σημαντική και παρατεταμένη απώλεια βάρους από τη μεταβολική χειρουργική επέμβαση, μαζί με επιδράσεις ανεξάρτητες της απώλεια  βάρους, μπορούν να αποτρέψουν και να υποστρέψουν τις βλαβερές συνέπειες της παχυσαρκίας και του T2D σε πολλά όργανα του σώματος.

Μια μελέτη από τη Σουηδία επικεντρώθηκε στα νεφρικά οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής αλλά επίσης ανέφερε τις επιδράσεις αυτής της επέμβασης στο καρδιαγγειακό σύστημα. Η συχνότητα εμφάνισης του σύμπλοκου σοβαρής νεφρικής νόσου ή μείωσης κατά 50% του ρυθμού σπειραματικής διήθησης ήταν σημαντικά χαμηλότερη μετά τη γαστρική παράκαμψη Roux-en-Y (RYGB) (λόγος κινδύνου [HR] 0,56 [95% CI 0,44-0,71]). Στην ομάδα RYGB, 305 άτομα ανέπτυξαν μακρολευκωματινουρία, σε αντίθεση με 575 στην ομάδα ελέγχου, εκφράζοντας 45% συνολική μείωση κινδύνου. Λαμβάνοντας υπόψη ότι ο T2D είναι η κύρια αιτία νεφρικής νόσου τελικού σταδίου στις ανεπτυγμένες χώρες, αυτά τα οφέλη είναι σημαντικά και αξιοσημείωτα.

Αν και η κύρια εστίαση της μελέτης ήταν τα νεφρικά αποτελέσματα, φάνηκαν και πολλά άλλα οφέλη της μεταβολικής χειρουργικής. Η συχνότητα εμφάνισης καρδιακής ανεπάρκειας ήταν 67% χαμηλότερη στη χειρουργική ομάδα (HR 0,33 [95% CI 0,24-0,46]). Αν και ο κίνδυνος εμφάνισης αθηροσκληρωτικής καρδιαγγειακής νόσου (θανατηφόρου και μη θανατηφόρου) ήταν χαμηλότερος στη χειρουργική ομάδα σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (HR 0,74 [95% 0,61-0,89]), το όφελος ήταν λιγότερο εντυπωσιακό από ό,τι για καρδιακή ανεπάρκεια και νεφρική νόσο.

Αυτά τα ευρήματα συνάδουν με αυτά των προηγούμενων μελετών, συμπεριλαμβανομένης της πρόσφατης αναφερόμενης εμπειρίας στο Cleveland Clinic. Η σειρά αυτή ανέφερε ότι η μεταβολική χειρουργική επέμβαση συσχετίστηκε με ένα εντυπωσιακό 62% χαμηλότερο κίνδυνο καρδιακής ανεπάρκειας και ένα επίσης εντυπωσιακό 60% χαμηλότερο κίνδυνο νεφρικής νόσου σε 8 χρόνια. Επιπλέον, οι κίνδυνοι στεφανιαίας νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου και κολπικής μαρμαρυγής ήταν όλοι σημαντικά χαμηλότεροι στη χειρουργική ομάδα: 31%, 33% και 22% μειώσεις κινδύνου, αντίστοιχα. Περισσότερες από 25 μελέτες παρατήρησης έχουν αναφέρει έως τώρα τα οφέλη επιβίωσης της χειρουργικής απώλειας βάρους. Αν και δεν έχει μελετηθεί στο πλαίσιο μιας τυχαιοποιημένης κλινικής μελέτης (RCT), η συνεχής εύρεση χαμηλότερης θνησιμότητας μετά από μεταβολική χειρουργική επέμβαση είναι αρκετά πειστική.

Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι σήμερα η μεταβολική χειρουργική είναι πολύ ασφαλής, και μάλσιτα 20 φορές ασφαλέστερη από ό, τι πριν από 20 χρόνια. Ο πρώιμος μετεγχειρητικός θάνατος εμφανίζεται σε 1 στους 1.000 ασθενείς (ήταν 2 στους 100 ασθενείς πριν από δύο δεκαετίες) και ο κίνδυνος όλων των επιπλοκών έφτασε στο χαμηλότερο σημείο όλων των εποχών: 2–5%. Το προφίλ ασφάλειας της μεταβολικής χειρουργικής είναι πραγματικά συγκρίσιμο με τις συνήθεις επεμβάσεις όπως σκωληκοειδεκτομή, χολοκυστεκτομή, αρθροπλαστική γονάτου και υστερεκτομή. Δεδομένου του εξαιρετικού προφίλ ασφάλειας της μεταβολικής χειρουργικής, η έγκαιρη επέμβαση με μεταβολική χειρουργική για τη θεραπεία του T2D και της μεταβολικής νόσου μπορεί να εξαλείψει την ανάγκη για μερικές μεταγενέστερες παρεμβάσεις μεγαλύτερου κινδύνου για τη θεραπεία των καρδιαγγειακών και των νεφρικών επιπλοκών του T2D και της παχυσαρκίας. Παρ’ όλα αυτά, εάν η παχυσαρκία θεωρηθεί απλώς ως μια αυτοεπαγόμενη κατάσταση που προκύπτει από τον κακό τρόπο ζωής και τις λανθασμένες επιλογές αντί για μια προοδευτική πολυπαραγοντική διαταραχή, η χειρουργική επέμβαση, ακόμη και με τα ισχυρά δεδομένα της ασφάλειας και της αποτελεσματικότητάς της, μπορεί να θεωρηθεί ότι είναι μια υπερβολικά επιθετική προσέγγιση.

Παρά τις προόδους και τα ευρήματα των τελευταίων δεκαετιών, η ιστορία της μεταβολικής χειρουργικής δεν έχει τελειώσει ακόμη. Οι μηχανισμοί δράσης αυτών των επεμβάσεων δεν έχουν αποσαφηνιστεί επαρκώς. Συνεχίζονται αδιάκοπες προσπάθειες για περαιτέρω βελτίωση της ασφάλειας αυτών των επεμβάσεων. Έχουν ανακύψει λιγότερο επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές (π.χ. ενδοσκοπική τοποθέτηση μιας επένδυσης που καλύπτει το δωδεκαδάκτυλο και την εγγύς νήστιδα ή ενδοσκοπική διαθερμία του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου).

Συμπερασματικά, οι παγκόσμιες επιδημίες της παχυσαρκίας και του διαβήτη αποτελούν μεγάλη απειλή για το καρδιαγγειακό σύστημα. Σε ασθενείς με παχυσαρκία, η μεταβολική χειρουργική επέμβαση μπορεί να επιτύχει αξιόπιστα δύο καθορισμένους στόχους στην αντιμετώπιση του T2D: σημαντική γλυκαιμική ρύθμιση με ισχυρές ενδείξεις για τη μείωση του καρδιαγγειακού και του νεφρικού κινδύνου. Ωστόσο, παρά τα δεδομένα παρατήρησης που υπάρχουν, η αλλαγή της ιατρικής πρακτικής απαιτεί σχεδόν πάντα μια σωστά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη. Αυτή είναι απαραίτητηι για την οριστική αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της μεταβολικής χειρουργικής στη μείωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς με παχυσαρκία και T2D.

Βιβλιογραφία

Liakopoulos V, et al. Renal and cardiovascular outcomes after weight loss from gastric bypass surgery in type 2 diabetes: cardiorenal risk reductions exceed atherosclerotic benefits. Diabetes Care 2020;43:1276–1284

Ali Aminian and Steven E. Nissen. Success (but Unfinished) Story of Metabolic Surgery. Diabetes Care 2020 Jun; 43(6): 1175-1177.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 242 Articles
Παθολόγος Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106838742 2106867060 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr