Ο συνδυασμός αντιαιμοπεταλιακού και αντιπηκτικού μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο στο διαβήτη

Αντιθρομβωτική θεραπεία

Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, δηλαδή η στεφανιαία νόσος, η περιφερική αρτηριοπάθεια και τα εγκεφαλικά επεισόδια είναι η κύρια αιτία θανάτου παγκοσμίως. Ακόμη και οι αποκαλούμενοι σταθεροί ασθενείς με χρόνια αγγειακή νόσο που υποβάλλονται σε θεραπεία με αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα συχνά έχουν σημαντικό υπολειπόμενο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια. Δηλαδή, παρότι παίρνουν την ενδεδειγμένη προληπτική θεραπεία συχνά παρουσιάζουν νέο καρδιαγγειακό επεισόδιο.

Η εντατικοποίηση της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας (δηλαδή η χρήση διπλής αντιαιμοπεταλιακής αγωγής με ασπιρίνη συν αναστολέα P2Y12), η χρήση πρόσθετων φαρμάκων πρόληψης (π.χ. στατίνες ή άλλα υπολιπιδαιμικά φάρμακα, αναστολείς ενζύμου μετατροπής της αγγειοτενσίνης / αποκλειστές υποδοχέων της αγγειοτενσίνης) και η βελτιστοποίηση της τήρησης της θεραπείας έχουν οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων. Παρόλα αυτά η θνητότητα εξακολουθεί να παραμένει σε υψηλό επίπεδο.

Πρόσφατα, τα αντιθρομβωτικά θεραπευτικά σχήματα, συμπεριλαμβανομένων των αντιπηκτικών από του στόματος και ο συνδυασμός αναστολής διαφορετικών θρομβωτικών οδών, έχουν μελετηθεί σε ασθενείς με χρόνια καρδιαγγειακή νόσο.

Η μελέτη COMPASS (Cardiovascular Outcomes for People Using Anticoagulation Strategies) ήταν μια μεγάλη (n = 27.395), διεθνής, διπλή-τυφλή, φάσης 3 τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη η οποία διερεύνησε την υπόθεση ότι ο συνδυασμός rivaroxaban 2,5 mg δύο φορές ημερησίως με ασπιρίνη ή μόνο του σε δόση 5 mg δύο φορές ημερησίως ήταν πιο αποτελεσματικό από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη 100 mg στην πρόληψη των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε ασθενείς με σταθερή αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο.

Η μελέτη διακόπηκε πρόωρα διότι υπήρχε μια σταθερή διαφορά των καρδιαγγειακών θανάτων, των εγκεφαλικών επεισοδίων ή των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου υπέρ του συνδυασμού rivaroxaban με ασπιρίνη (διαπιστώθηκε μια σχετική μείωση 24% συγκριτικά προς την ασπιρίνη, P <0,001). Υπήρχε μια σχετική αύξηση του κινδύνου μείζονος αιμορραγίας κατά 70% με το συνδυασμό rivaroxaban και ασπιρίνη έναντι της μονθεραπείας με ασπιρίνη (P <0,001). Ωστόσο, τα ποσοστά θανατηφόρου αιμορραγίας (0,2% έναντι 0,1%) και της ενδοκράνιας αιμορραγίας (0,3% έναντι 0,3%) ήταν συγκριτικά χαμηλά και στα δύο σκέλη θεραπείας. Το σύνθετο καθαρό αποτέλεσμα κλινικού οφέλους από καρδιαγγειακό θάνατο, εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, θανατηφόρα αιμορραγία ή συμπτωματική αιμορραγία σε ένα ζωτικό όργανο ήταν 20% χαμηλότερο με rivaroxaban συν ασπιρίνη (4,7% έναντι 5,9%, P <0,001). Σε αντίθεση με τις μελέτες εντατικοποιημένης αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας, υπήρχε καλύτερη επιβίωση με τον συνδυασμό χαμηλής δόσης rivaroxaban με ασπιρίνη (12% σχετικός κίνδυνος μείωσης του θανάτου όλων των αιτιών σε σύγκριση με την ασπιρίνη,​ P = 0,01).

Η αποτελεσματικότητα και η ασφάλεια του συνδυασμού rivaroxaban με ασπιρίνη έναντι της ασπιρίνης ήταν σε γενικές γραμμές ίδιες σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή περιφερική αρτηριοπάθεια και σε διάφορες υποομάδες ανάλογα την ηλικία, το φύλο, τη γεωγραφική περιοχή, τη φυλή ή την εθνικότητα, το σωματικό βάρος, τη νεφρική λειτουργία και το ιστορικό παραγόντων καρδιαγγειακού κινδύνου (κάπνισμα, υπέρταση, σακχαρώδης διαβήτης ή δυσλιπιδαιμία).

Η μελέτη COMPASS, μας παρέχει για πρώτη φορά υψηλής ποιότητας ενδείξεις για τα οφέλη της προσθήκης χαμηλής δόσης από του στόματος αντιπηκτικού στην ασπιρίνη σε ασθενείς με χρόνια αθηροσκληρωτική αγγειακή νόσο. Αυτή η διπλή αντιθρομβωτική θεραπεία έχει τη δυνατότητα να μειώσει ακόμη περισσότερο τον κίνδυνο σοβαρών καρδιαγγειακών συμβάντων σε ασθενείς με σταθερή καρδιαγγειακή νόσο, αλλά το τελικό όφελος αυτής της θεραπείας σε κάθε μεμονωμένο ασθενή μπορεί να ποικίλλει, ανάλογα με το προφίλ του εκάστοτε ασθενούς.

Στο πρόσφατο τεύχος του περιοδικού Circulation, οι Bhatt et al. δημοσίευσαν μια ανάλυση της μελέτης COMPASS, συγκρίνοντας τις επιδράσεις του συνδυασμού rivaroxaban 2,5 mg δύο φορές ημερησίως με ασπιρίνη έναντι εικονικού φαρμάκου και ασπιρίνης σε ασθενείς με (n = 6.922) και χωρίς (n = 11.356) σακχαρώδη διαβήτη . Οι ασθενείς με διαβήτη ήταν νεότεροι, πιο συχνά γυναίκες μη λευκές, πιο πιθανό να έχουν υπέρταση, νεφρική δυσλειτουργία ή περιφερική αρτηριοπάθεια και λιγότερο πιθανό να έχουν στεφανιαία νόσο ή ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου σε σύγκριση με ασθενείς χωρίς διαβήτη. Ο συνδυασμός του rivaroxaban με την ασπιρίνη οδήγησε σταθερά σε παρόμοιο βαθμό μείωσης του κινδύνου για στεφανιαία νόσο, εγκεφαλικά πεισόδια και περιφερειακά αγγειακά επεισόδια σε ασθενείς με και χωρίς διαβήτη. Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι τα ποσοστά συμβάντων ήταν υψηλότερα σε ασθενείς με διαβήτη σε σύγκριση με αυτούς χωρίς, και στους δύο βραχίονες θεραπείας.

Ως εκ τούτου, η απόλυτη μείωση του κινδύνου εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβάντων με το συνδυασμό rivaroxaban με ασπιρίνη ήταν μεγαλύτερη στα άτομα με διαβήτη από ό, τι στα μη διαβητικά άτομα. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα ποσοστά σημαντικής αιμορραγίας ήταν ίδια στους βραχίονες θεραπείας και των δύο ομάδων ασθενών, οδηγώντας έτσι σε μεγαλύτερο απόλυτο όφελος στους ασθενείς με διαβήτη, συμπεριλαμβανομένης και μιας τριπλάσιας μείωσης του θανάτου οιασδήποτε αιτιολογίας.

Η καλπάζουσα αθηροσκλήρωση και η αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσος που σχετίζονται με το διαβήτη διευκολύνονται από τη δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων, τις αγγειακές ανωμαλίες, τη δημιουργία θρομβίνης και τη φλεγμονή, και σε ασθενείς με αθηροθρόμβωση, ο διαβήτης αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικών συμβάντων ακόμα και όταν ρυθμίζονται αποτελεσματικά άλλοι παράγοντες κινδύνου. Αυτός καθαυτός ο γλυκαιμικός έλεγχος δεν μειώνει τον κίνδυνο αγγειακών επεισοδίων, αλλά νεότερα φάρμακα (π.χ. η εμπαγλιφλοζίνη, ένας αναστολέας των μεταφορέων νατρίου-γλυκόζης 2, η λιραγλουτίδη και η σεμαγλουτίδη, που είναι αγωνιστές του γλυκαγονόμορφου πεπτιδίου 1) έχουν δείξει σε τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες ότι προκαλούν σημαντική μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο.

Τα αποτελέσματα της υποανάλυσης COMPASS δείχνουν ότι η διπλή αντιθρομβωτική αγωγή με χαμηλή δόση rivaroxaban και ασπιρίνη μπορεί να είναι μια αποτελεσματική θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με διαβήτη και εγκατεστημένη καρδιαγγειακό νόσο που έχουν χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας.

Βιβλιογραφία

Eikelboom JW, et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease.N Engl J Med. 2017; 377:1319–1330.

Bhatt DL, et al.; COMPASS Steering Committee and Investigators. Role of combination antiplatelet and anticoagulation therapy in diabetes and cardiovascular disease: insights from the COMPASS trial.Circulation. 2020; 141:1841–1854.

TS. Potpara, GYH Lip. Combining Anticoagulant and Antiplatelet Therapies for Chronic Atherosclerotic Disease. A Focus on Diabetes Mellitus as a High-Risk Patient Group. Circulation. 2020;141:1855–1858.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 242 Articles
Παθολόγος Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106838742 2106867060 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr