Πρωτοπαθής αλδοστερονισμός: ένα αίτιο υπέρτασης για το οποίο δεν γίνεται αρκετή διερεύνηση

πρωτοπαθής αλδοστερονισμός

Η υπέρταση είναι μια πολύ συχνή χρόνια κατάσταση που προσβάλλει περισσότερους από 1 δισεκατομμύριο ανθρώπους παγκοσμίως. Οι περισσότερες περιπτώσεις υπέρτασης θεωρούνται ιδιοπαθείς και ως εκ τούτου, η αντιυπερτασική θεραπεία σπάνια χορηγείται με βάση τον υποκείμενο μηχανισμό.

Ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός προκαλείται από παραγωγή αλδοστερόνης που γίνεται ανεξάρτητα από τη ρενίνη. Συγκεκριμένα, η αλδοστερόνη παράγεται παρά την καταστολή της ρενίνης και της αγγειοτασίνης II και δεν καταστέλλεται επαρκώς από τη φόρτιση με νάτριο ή την εξωκυτταρια αύξηση του όγκου αίματος. Αυτή η ανεξάρτητη από τη ρενίνη παραγωγή αλδοστερόνης προκαλεί υπέρταση, αλλά και οι αλληλεπιδράσεις με τον υποδοχέα αλατοκορτικοειδών προκαλούν επίσης υποκαλιαιμία και αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά νοσήματα. Παρότι υπάρχουν ειδικές στοχευμένες θεραπείες που μπορούν να μετριάσουν τις καρδιαγγειακές συνέπειες στον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, αυτή η νόσος δεν διαγιγνώσκεται όσο συχνά θα έπρεπε, ακόμη και σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με υπέρταση που πληρούν τα κριτήρια για τις κατάλληλες διαγνωστικές εξετάσεις.

Οι σημερινές κατευθυντήριες οδηγίες προτείνουν τη διερεύνηση πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού με μέτρηση του κλάσματος αλδοστερόνης-ρενίνης (ARR) σε ασθενείς με σοβαρή υπέρταση ή υπέρταση με υποκαλιαιμία, άπνοια ύπνου ή αδένωμα επινεφριδίων. Οι ασθενείς με αυξημένο επίπεδο ARR και αλδοστερόνης θεωρούνται ότι έχουν θετικό αποτέλεσμα διαλογής για τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό και μπορούν στη συνέχεια να υποβληθούν σε πιο οριστική επιβεβαίωση της διάγνωσης μέσω πιο ειδικών εξετάσεων (όπως χορήγηση νατρίου από το στόμα ή ενδοφλέβια φόρτιση αλατούχου διαλύματος, καταστολή φλουδροκορτιζόνης ή πρόκληση καπτοπρίλης).

Παρότι ο πρωτοπαθής αλδοστερονισμός θεωρείται από πολλούς ως μια ασυνήθιστη αιτία υπέρτασης, δεν είναι σπάνια η διαπίστωσή του όταν τα υπερτασικά άτομα υποβάλλονται σε εξέταση για υψηλό επίπεδο ARR και αλδοστερόνης. Ωστόσο, όλο και περισσότερα δεδομένα δείχνουν ότι μπορεί να υπάρχει πολύ μεγαλύτερη και κλινικά σημαντική παραγωγή ανεξάρτητης από τη ρενίνη αλδοστερόνης, ακόμη και μεταξύ ατόμων που δεν έχουν «υψηλή» ARR και δεν είναι υπερτασικά ή υποκαλιαιμικά.

Σε μια πρόσφατη μελέτη εξετάστηκε η ύπαρξη παθολογικής και μη καταστελλόμενης παραγωγής αλδοστερόνης ανεξάρτητης από ρενίνη, όπως επίσης και η ύπαρξη βιοχημικά εμφανούς πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού χρησιμοποιώντας δυναμικές εξετάσεις επιβεβαίωσης της διάγνωσης, ανεξάρτητα από το επίπεδο του ARR, σε άτομα που αντιπροσώπευαν όλο το φάσμα της αρτηριακής πίεσης. Η σοβαρότητα της ανεξάρτητης από τη ρενίνη παραγωγής αλδοστερόνης εκτιμήθηκε χρησιμοποιώντας την εξέταση καταστολής νατρίου από το στόμα, μια καθιερωμένη και συνιστώμενη μέθοδο για την επιβεβαίωση της διάγνωσης του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού.

Σε αυτή τη μελέτη συμμετείχαν 289 άτομα με φυσιολογική αρτηριακή πίεση, 115 με υπέρταση σταδίου 1, 203 με υπέρταση σταδίου 3 και 408 με ανθεκτική υπέρταση.

Οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε εξέταση καταστολής νατρίου, ανεξάρτητα από τα επίπεδα αλδοστερόνης ή ρενίνης, ως επιβεβαιωτικό διαγνωστικό τεστ για τον πρωτοπαθή αλδοστερονισμό και για να ποσοτικοποιηθεί το μέγεθος της παραγωγής αλδοστερόνης ανεξάρτητης από τη ρενίνη. Η αλδοστερόνη των ούρων μετρήθηκε επίσης στους συμμετέχοντες που είχαν αυξημένη πρόσληψη νατρίου και κατασταλμένη ρενίνη. Η διάγνωση του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού ετίθετο όταν τα επίπεδα αλδοστερόνης στα ούρα ήταν υψηλότερα από 12 μg / 24ωρο.

Σε κάθε κατηγορία αρτηριακής πίεσης παρατηρήθηκε ένα φάσμα παραγωγής αλδοστερόνης ανεξάρτητης από τη ρενίνη, όπου η μεγαλύτερη παραγωγή συσχετίστηκε με υψηλότερη αρτηριακή πίεση, μεγαλύτερη καλιούρηση και χαμηλότερα επίπεδα καλίου στον ορό.

Τα μέσα προσαρμοσμένα επίπεδα αλδοστερόνης στα ούρα ήταν 6,5 μg / 24ωρο στους νορμοτασικούς, 7,3 μg / 24ωρο στην υπέρταση σταδίου 1, 9,5 μg / 24ωρο στην υπέρταση σταδίου 2, και 14,6 μg / 24ωρο στην ανθεκτική υπέρταση. Οι αντίστοιχες προσαρμοσμένες εκτιμήσεις επιπολασμού του βιοχημικά εμφανούς πρωτοπαθούς αλδοστερονισμό ήταν 11,3%, 15,7%, 21,6% και 22,0%. Το κλάσμα αλδοστερόνης-ρενίνης είχε κακή ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία για την ανίχνευση του βιοχημικά εμφανούς πρωτογενούς αλδοστερονισμού.

Στα συμπεράσματα της μελέτης είναι ότι ο επιπολασμός του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού είναι υψηλός και ότι αυτή η νόσος διαφεύγει συχνά της διάγνωσης. Εκτός από την κατάταξη των ασθενών σε έχοντες ή όχι πρωτοπαθή αλδοστερονισμό, υπάρχει και ένα συνεχές φάσμα αυξημένης έκκρισης αλδοστερόνης ανεξάρτητης από τη ρενίνη, η οποία είναι παράλληλη προς τη σοβαρότητα της υπέρτασης. Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης επανακαθορίζουν το σύνδρομο του πρωτοπαθούς αλδοστερονισμού και το εμπλέκουν στην παθογένεια της “ιδιοπαθούς” υπέρτασης.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 242 Articles
Παθολόγος Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106838742 2106867060 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr