Φάρμακα του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης στην COVID-19: προσοχή για οξεία νεφρική ανεπάρκεια

Η μεγαλύτερη βάση δεδομένων από τυχαιοποιημένες μελέτες που εξέτασαν την ασφάλεια των αναστολέων ΜΕΑ και των αποκλειστών των υποδοχέων της αγγειοτασίνης σε ασθενείς με COVID-19 έδειξε συνολικά καθησυχαστικά αποτελέσματα, αν και παρατηρήθηκε μια σύνδεση με οξεία νεφρική βλάβη σε νοσηλευόμενους ασθενείς.

Η νέα αυτή μετανάλυση, με επικεφαλής τη International Society of Hypertension, παρουσιάστηκε στο πρόσφατο Συνέδιο της Αμερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (AHA).

Σε ασθενείς με COVID-19 που τυχαιοποιήθηκαν σε αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης έναντι των μαρτύρων, δεν βρέθηκε καμία επίδραση στους βραχυπρόθεσμους θανάτους από κάθε αιτία, ενώ βρέθηκε μια τάση προς μειωμένο έμφραγμα του μυοκαρδίου και αυξημένο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης.

Το σύνολο των δεδομένων από αυτή τη διεθνή συνεργασία παρέχει ισχυρά στοιχεία που υποδηλώνουν ότι οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε ασθενείς με COVID-19 ενώ οι θεράποντες γιατροί θα πρέπει γνωρίζουν τον πιθανό αυξημένο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης.

Αυτή η μετανάλυση είναι η μεγαλύτερη συγκεντρωτική ανάλυση τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών που εξέτασαν τους αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης σε ασθενείς με COVID-19.

Αν και το συνολικό μέγεθος των δεδομένων των συμμετεχόντων (πάνω από 1.800) είναι μέτριο, αυτή είναι η πιο ισχυρή τυχαιοποιημένη ανάλυση για την αξιολόγηση των κλινικών καταληκτικών σημείων και η πρώτη που συγκρίνει άμεσα αναστολείς ΜΕΑ έναντι αποκλειστών υποδοχέων αγγειοτενσίνης.

Η μετανάλυση δεν έδειξε στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των αναστολέων ΜΕΑ έναντι των αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτασίνης. Αυτό υποδηλώνει ότι ούτε η αναστολή του συστήματος ρενίνης αγγειοτασίνης  από αναστολείς ΜΕΑ ούτε η μετέπειτα αναστολή σε επίπεδο υποδοχέα από αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης επηρεάζουν τα αποτελέσματα θνησιμότητας στην COVID-19.

Ωστόσο, η ανάλυση διαπίστωσε σχεδόν διπλάσιο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης με αναστολείς ΜΕΑ και αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτασίνης σε νοσηλευόμενους ασθενείς στην οξεία COVID-19 (7% έναντι 3,6%).

Το συνολικό ποσοστό συμβάντων ήταν χαμηλό, αλλά τα αποτελέσματα ήταν συνεπή σε μελέτες που ξεκίνησαν και σε εκείνες που συνέχισαν τους αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, αλλά δεν συσχετίστηκε με αυξημένη ανάγκη για αιμοκάθαρση ή θνησιμότητα σε βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση.

Η μετανάλυση συνδύασε δεδομένα από 14 τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, συμπεριλαμβανομένων 838 ασθενών (μέση ηλικία 59 ετών, 58% άνδρες, μέσος όρος 26 ημέρες μετά τη διάγνωση της COVID-19).

Τα αποτελέσματα δεν έδειξαν καμία επίδραση των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης έναντι του συγκριτικού φαρμάκου στη θνησιμότητα από όλες τις αιτίες (7,2% έναντι 7,5%, σχετικός κίνδυνος 0,95; 95% CI, 0,69 – 1,30), είτε συνολικά είτε σε υποομάδες που ορίζονται βάσει σοβαρότητας ή τύπου μελέτης (RASi έναρξη ή συνέχεια).

Οι χρήστες αναστολέων ΜΕΑ ή αποκλειστών υποδοχέων αγγειοτασίνης είχαν μη σημαντική μείωση στο οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου (MI, 2,1% έναντι 3,6%, RR 0,59; 95% CI 0,33 – 1,06), αλλά στατιστικά σημαντικό αυξημένο κίνδυνο οξείας νεφρικής βλάβης (7% έναντι 3,6%, RR, 1,82, 95% CI, 1,05 – 3,16).

Η οξεία νεφρική βλάβη είναι συχνή στην COVID-19, καθώς ο SARS-CoV-2 μπορεί να προσβάλει άμεσα τα νεφρά. Επίσης, είναι ευρέως αναγνωρισμένο ότι οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης προκαλούν μη παθολογική μείωση της ενδοσπειραματικής πίεσης και του ρυθμού σπειραματικής διήθησης.

Οι αναλύσεις σε ασθενείς χωρίς COVID-19 έχουν δείξει ότι η μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης που σχετίζεται με την εντατική μείωση της αρτηριακής πίεσης διατηρεί στην πραγματικότητα τη ροή του αίματος στα νεφρικά σωληνάρια, μια περιοχή εξαιρετικά ευαίσθητη στην υποξία και ευαίσθητη σε οξεία σωληναριακή νέκρωση με παρατεταμένη υποαιμάτωση. Δεν είναι σαφές εάν ο αυξημένος κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης σε ασθενείς με COVID-19 που χρησιμοποιούν θεραπεία με αναστολέα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης θα έχει μακροπρόθεσμες επιπτώσεις. Απαιτείται μακροπρόθεσμη παρακολούθηση για τη διερεύνηση των νεφρικών εκβάσεων και εάν μπορεί να υπάρχουν οφέλη από αυτά τα φάρμακα για την επιβράδυνση της εξέλιξης της πρωτεϊνουρικής χρόνιας νεφρικής νόσου σε τέτοιους ασθενείς.

Ωστόσο, δεν φαίνεται να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης σε εξωτερικούς ασθενείς, εκεί που αντιμετωπίζεται η συντριπτική πλειοψηφία της COVID-19.

Οι ασθενείς που χρησιμοποιούν αναστολείς ΜΕΑ ή αποκλειστές των υποδοχέων της αγγειοτασίνης θα πρέπει να συνεχίσουν να λαμβάνουν τα φάρμακά τους όπως τους έχουν συνταγογραφηθεί. Τα συνολικά καρδιαγγειακά οφέλη αυτών των φαρμάκων είναι συντριπτικά και οι αρχικοί φόβοι για πιθανό αυξημένο κίνδυνο σε ασθενείς με COVID-19 έχουν παρέλθει.

Οι κλινικοί γιατροί δεν θα πρέπει επίσης να διστάζουν να ξεκινήσουν θεραπεία με αυτούς τους παράγοντες σε ασθενείς με COVID-19. Πολλές μελέτες περιελάμβαναν ασθενείς με COVID-19 που ξεκίνησαν πρόσφατα θεραπεία με αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης και δεν παρατηρήθηκε αυξημένος κίνδυνος. Συνολικά, και όπως θα περίμενε κανείς από αυτά τα φάρμακα με σημαντικές καρδιαγγειακές προστατευτικές επιδράσεις, οι ασθενείς με COVID-19 που χρησιμοποιούσαν αυτούς τους παράγοντες είχαν οριακά στατιστικά χαμηλότερο κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου.

Θα πρέπει όμως να ληφθεί υπόψιν ότι εάν οι ασθενείς αρρωστήσουν σοβαρά με COVID-19 και λαμβάνουν θεραπεία με αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, υπάρχει ένας πιθανός κίνδυνος για οξεία νεφρική βλάβη. Αυτός ο αυξημένος κίνδυνος είναι παρόμοιος με εκείνον που παρατηρείται σε βαριά άρρωστους ασθενείς χωρίς COVID-19 που χρησιμοποιούν αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης και ως εκ τούτου οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να αξιολογούν προσεκτικά τη νεφρική λειτουργία.

Πάντως, πρέπει εδώ να επισημανθεί ότι ο αυξημένος κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης δεν μας προκaλεί έκπληξη, καθώς η COVID-19, όπως και πολλές άλλες λοιμώξεις, μπορεί να προκαλέσει αφυδάτωση και υπόταση, που καθιστούν το νεφρό πιο ευάλωτο στις δυσμενείς επιπτώσεις των αναστολέων του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης. Τα καλά νέα είναι ότι δεν υπήρξε αύξηση της ανάγκης για αιμοκάθαρση, υποδεικνύοντας ότι η παρατηρούμενη οξεία νεφρική βλάβη ήταν ως επί το πλείστον παροδική και υποχώρησε με θεραπεία.

Συμπέρασμα

Αυτά τα ευρήματα παρέχουν ισχυρές ενδείξεις ότι οι αναστολείς του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης μπορούν να χρησιμοποιηθούν με ασφάλεια σε ασθενείς με COVID-19, εξισορροπώντας τόσο τα οφέλη όσο και τους κινδύνους για καρδιαγγειακά και νεφρικά αποτελέσματα αντίστοιχα.

Βιβλιογραφία

Sonali Gnanenthiran, et al. Renin-Angiotensin System Inhibitors in Patients With Covid-19: A Prospective Meta-analysis of Randomised Controlled Trials Led by the International Society of Hypertension. American Heart Association (AHA) Scientific Sessions 2021. Presented November 14, 2021. FS04.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 626 Articles
Παθολόγος Διευθυντής Η Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία ΙΑΤΡΕΙΟ Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106867060 2106838742 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr