Πώς μπορούμε να αποκλείσουμε τη διάγνωση της πνευμονικής εμβολής;

Μια νέα μετανάλυση υποστηρίζει τη χρήση των προσαρμοσμένων επιπέδων του D-dimer ή των κριτηρίων YEARS για τον αποκλεισμό της πνευμονικής εμβολής.

Τι είναι η πνευμονική εμβολή;

Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ) είναι μια απόφραξη μιας αρτηρίας στους πνεύμονες από μια ουσία που έχει μετακινηθεί από αλλού στο σώμα μέσω της κυκλοφορίας του αίματος. Τα συμπτώματα μιας ΠΕ μπορεί να περιλαμβάνουν δύσπνοια, πόνο στο στήθος ιδιαίτερα κατά την εισπνοή και βήχα με αιμόπτυση. Μπορεί επίσης να υπάρχουν συμπτώματα θρόμβωσης στο πόδι, όπως κόκκινο, ζεστό, πρησμένο και επώδυνο πόδι. Τα σημάδια μιας ΠΕ περιλαμβάνουν τα χαμηλά επίπεδα οξυγόνου στο αίμα, γρήγορη αναπνοή, γρήγορο καρδιακό ρυθμό και μερικές φορές ήπιο πυρετό. Οι σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να οδηγήσουν σε λιποθυμία, ασυνήθιστα χαμηλή αρτηριακή πίεση, αποφρακτικό σοκ και αιφνίδιο θάνατο.

Η διάγνωσή της πολλές φορές δεν είναι εύκολη διότι τα συμπτώματα μπορεί να είναι ύπουλα.

Όταν υπάρχει υποψία πνευμονικής εμβολής (ΠΕ), οι κανόνες κλινικής απόφασης σε συνδυασμό με την εξέταση D-dimer μπορούν να βοηθήσουν τους κλινικούς γιατρούς να εντοπίσουν τους ασθενείς χαμηλού κινδύνου που δεν χρειάζονται προηγμένη απεικόνιση (δηλαδή αξονική αγγειογραφία πνευμόνων).

Οι ερευνητές διεξήγαγαν μια μετανάλυση σε επερισσότερους από 20.000 ασθενείς σε 16 μελέτες για να αξιολογήσουν τη βαθμολογία Wells και την αναθεωρημένη βαθμολογία της Γενεύης σε συνδυασμό με τα επίπεδα σταθερού D-dimer (<500 μg/L) ή προσαρμοσμένου D-dimer (δηλαδή, προσαρμοσμένο προς την ηλικία ή προσαρμοσμένο προς την πιθανότητα). Αξιολογήθηκε επίσης ο αλγόριθμος YEARS (ο οποίος χρησιμοποιεί σταθερό επίπεδο D-dimer <1000 μg/L).

Κατά τη διάρκεια των 3 μηνών μετά τον αποκλεισμό της ΠΕ με βάση τους κανόνες κλινικής απόφασης συν την εξέταση D-dimer, τα ποσοστά αποτυχίας (δηλαδή, επιβεβαιωμένη φλεβική θρομβοεμβολή [VTE]) κυμαίνονταν από 0,4% έως 2,8%. Η αποτελεσματικότητα (δηλαδή, το ποσοστό των ασθενών στους οποίους η ΠΕ αποκλείστηκε με χρήση των κανόνων κλινικής απόφασης και της εξέτασης D-dimer χωρίς απεικόνιση) κυμαίνονταν από 26% έως 47%. Δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι τα υψηλότερα ποσοστά αστοχίας συσχετίστηκαν με υψηλότερη απόδοση, επειδή η λιγότερη απεικόνιση αναπόφευκτα θα οδηγήσει σε χαμένες ΠΕ. Μεταξύ των ασθενών υψηλού κινδύνου με ενεργό καρκίνο ή προηγούμενη ΦΘΕ, τα ποσοστά αποτυχίας άλλαξαν οριακά μόνο, αλλά η αποτελεσματικότητα των τεστ μειώθηκε κατά 15% έως 20%.

Αυτή η μετανάλυση επιβεβαιώνει ότι ένας «αρνητικός» κανόνας κλινικής απόφασης (κριτήρια Wells ή αναθεωρημένο σκορ της Γενεύης) συν ένα χαμηλό επίπεδο D-dimer έχει πολύ υψηλή αρνητική προγνωστική αξία για τον αποκλεισμό της ΠΕ. Αυτό το αποτέλεσμα παραμένει ισχυρό (αν και λιγότερο αποτελεσματικό) μεταξύ ασθενών με ενεργό καρκίνο ή προηγούμενη ΦΘΕ. Η τροποποίηση του ορίου του D-dimer χρησιμοποιώντας κριτήρια προσαρμογής ηλικίας, πιθανότητας προ-δοκιμής ή YEARS φαίνεται ασφαλής —ακόμα και σε ομάδες υψηλού κινδύνου— και μπορεί να περιορίσει την υπερβολική χρήση της αξονικής αγγειογραφίας.

Βιβλιογραφία

Stals MAM et al. Safety and efficiency of diagnostic strategies for ruling out pulmonary embolism in clinically relevant patient subgroups: A systematic review and individual-patient data meta-analysis. Ann Intern Med 2021 Dec 14

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 1021 Articles
Παθολόγος Διευθυντής Η Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία ΙΑΤΡΕΙΟ Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106867060 2106838742 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr