Candida auris: μια νέα απειλή για τα νοσοκομεία

Η Candida auris είναι ένας σχετικά πρόσφατα εμφανισθείς πολυανθεκτικός ζυμομύκητας που προκαλεί νοσοκομειακές λοιμώξεις. Εντοπίστηκε για πρώτη φορά το 2009 στην Ιαπωνία και έχει πλέον απομονωθεί επίσης στη Βόρεια Αμερική, τη Νότια Αμερική, την Ευρώπη, την Αφρική, τη Μέση Ανατολή και την Ανατολική Ασία.

Ερευνητές από τον κλάδο Μυκητιασικών Νοσημάτων του CDC ανέφεραν πρόσφατα ότι τα κρούσματα C. auris στις Ηνωμένες Πολιτείες αυξήθηκαν κατά 59% από το 2019 έως το 2020 και κατά 95% από το 2020 έως το 2021, με 17 πολιτείες να αναφέρουν το πρώτο τους κρούσμα μεταξύ 2019 και 2021. Υπάρχουν πλέον αρκετά κρούσματα και στα ελληνικά νοσοκομεία.

Τέσσερις διακριτές κλάδες έχουν εντοπιστεί, όλες από τις οποίες έχουν αναφερθεί στις Η.Π.Α. Στις περισσότερες από αυτές τις επιβεβαιωμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς είχαν πρόσφατα νοσηλευτεί και λάμβαναν αντιμυκητιασικά φάρμακα.

Η C. auris έχει θεωρηθεί ως ένα ανησυχητικό παθογόνο λόγω της μεταδοτικότητάς της, της ικανότητάς της να επιβιώνει εκτός του ανθρώπινου ξενιστή περισσότερο από άλλα είδη Candida, της δυσκολίας αναγνώρισής της και της αυξανόμενης αντοχής της στα αντιμυκητιακά φάρμακα.

Μετάδοση και ταυτοποίηση

Οι ασθενείς που έχουν ενεργή λοίμωξη ή είναι αποικισμένοι μπορούν να μεταδώσουν εύκολα την C. auris. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε άμεση μετάδοση από άτομο σε άτομο ή έμμεση μετάδοση από άτομο σε άτομο μέσω fomites, ειδικά στο νοσοκομειακό περιβάλλον.

Σύμφωνα με το CDC, ζωντανή C. auris μπορεί να καλλιεργηθεί από τα κρεβάτια των αποικισμένων ασθενών ακόμη και αφού ο ασθενής δεν χρησιμοποιεί πλέον το κρεβάτι. Όπως και με άλλα εξαιρετικά μεταδοτικά παθογόνα, η πρόληψη των λοιμώξεων αποτελεί ακρογωνιαίο λίθο για την πρόληψη των εστιών. Εκτός από την απομόνωση του ασθενούς και τη σωστή υγιεινή των χεριών, η χρήση κατάλληλων αντιμυκητιασικών φαρμάκων είναι απαραίτητη. 

Δυστυχώς, τα επαρκή μέτρα πρόληψης λοιμώξεων στο νοσοκομείο μπορεί να καθυστερήσουν λόγω περιορισμών στην κατάλληλη ταυτοποίηση της C. auris στο εργαστήριο. Αρχικά, η χρήση διαγνωστικών βιοχημικών εξετάσεων για την αναγνώριση των ειδών Candida συχνά είχε ως αποτέλεσμα την εσφαλμένη αναγνώριση της C. auris ως άλλων συγγενών ειδών, συμπεριλαμβανομένων των C. haemulonii, C. duobushaemulonii και C. catenulata. Σήμερα, μπορεί να γίνει πιο οριστική ταυτοποίηση μέσω της φασματομετρίας μάζας MALDI-TOF με κατάλληλη βάση δεδομένων. Το CDC έχει συντάξει οδηγίες για την επεξεργασία των επιχρισμάτων για την ανίχνευση αποικισμού C. auris με χρήση εναλλακτικών λύσεων PCR και PCR σε πραγματικό χρόνο. Ανεξάρτητα από τη διαδικασία που χρησιμοποιείται, η ακριβής αναγνώριση είναι πρωταρχικής σημασίας.

Κατευθυντήριες οδηγίες

Ωστόσο, η ταυτοποίηση του ζυμομύκητα μέχρι το επίπεδο του είδους απαιτεί σημαντικό χρόνο, γεγονός που αφήνει τα νοσοκομεία ευάλωτα στις υπάρχουσες εστίες. Εν αναμονή των τεστ ευαισθησίας, προτιμάται η εμπειρική θεραπεία με μια εχινοκανδίνη με βάση τη σχετικά χαμηλή αντίσταση της C. auris στις εχινοκανδίνες.

Η αξιολόγηση των προτύπων αντοχής έδειξε ότι περίπου το 90% των στελεχών που απομονώνονται είναι ανθεκτικά στη φλουκοναζόλη, περίπου το 30% είναι ανθεκτικά στην αμφοτερικίνη Β και λιγότερο από το 5% είναι ανθεκτικά στις εχινοκανδίνες. Το εκτιμώμενο οριακό σημείο ελάχιστης ανασταλτικής συγκέντρωσης (MIC) για τη φλουκοναζόλη είναι 32 g/mL ή περισσότερο, για την αμφοτερικίνη Β είναι 2 g/mL ή περισσότερο, για την ανιδουλαφουνγκίνη ή τη μικαφουγκίνη είναι 4 g/mL ή περισσότερο και για τη caspofungin είναι 2 g/mL ή περισσότερο. Οριακά σημεία για τις τριαζόλες δεν έχουν καθοριστεί, αλλά γενικά θα πρέπει να θεωρείται ότι υπάρχει αντοχή σε αυτές εάν το στέλεχος που απομονώθηκε είναι ανθεκτικό στη φλουκοναζόλη.

Αν και τα περισσότερα στελέχη είναι ανθεκτικά σε δύο από τις τρεις κύριες αντιμυκητιασικές κατηγορίες, έχουν υπάρξει σπάνιες αναφορές απομονώσεων με αυξημένα MIC για όλες τις κατηγορίες αντιμυκητιασικών. Για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται κλινικά, μπορεί να είναι σκόπιμο να γίνει μετάβαση σε — ή να προστεθεί — λιποσωμική αμφοτερικίνη Β.

Στη σπάνια περίπτωση που ένας παιδιατρικός ασθενής αναπτύξει λοίμωξη από C. auris, οι συστάσεις θεραπείας προκύπτουν από τις κατευθυντήριες γραμμές της Εταιρείας Λοιμωδών Νοσημάτων του 2016 για τη θεραπεία της καντιντίασης, οι οποίες συνιστούν την caspofungin ή τη micafungin για εμπειρική θεραπεία, επειδή και τα δύο είναι εγκεκριμένα από τον FDA για χρήση σε παιδιά ηλικίας τουλάχιστον 2 μηνών. Για τα νεογνά, η δεοξυχολική αμφοτερικίνη Β είναι η προτιμώμενη θεραπεία πρώτης γραμμής. Εάν οι αναφορές ευαισθησίας δείχνουν αυξημένα MIC σε όλες τις κατηγορίες αντιμυκητιασικών, υπάρχουν στοιχεία που υποδεικνύουν ότι η συνδυαστική θεραπεία με φλουκυτοσίνη συν εχινοκανδίνη, αμφοτερικίνη Β ή αζόλη μειώνει επαρκώς τα MIC in vitro.

Η θεραπεία ασυμπτωματικών, αποικισμένων ασθενών θα πρέπει να αποφεύγεται για την πρόληψη της ανάπτυξης αντοχής στα αντιμυκητιασικά φάρμακα.

Νεότερες θεραπείες

Σιγά σιγά, νέα αντιμυκητιασικά φάρμακα με διατηρούμενη αποτελεσματικότητα κατά της C. auris θα γίνουν διαθέσιμα. Υπάρχουν πολλά τέτοια πολλά υποσχόμενα στα σκαριά.

Νέες τριαζόλες ή τετραζόλες φαίνεται να διατηρούν την αποτελεσματικότητά τους για ανθεκτικά στις αζόλες στελέχη C. auris. Το VT-1598 ολοκλήρωσε πρόσφατα μελέτες φάσης 1 σε ανθρώπους για την ασφάλεια και τη φαρμακοκινητική τον Δεκέμβριο του 2021. Μια νέα εχινοκανδίνη, η ρεζαφουγκίνη, η οποία εγκρίθηκε πρόσφατα από τον FDA, βρέθηκε ότι είναι τουλάχιστον εξίσου δραστική με άλλες εχινοκανδίνες in vitro. Το Ibrexafungerp, ένα νέο φάρμακο της κατηγορίας των τριτερπενοειδών, το οποίο είναι εγκεκριμένο για την αιδοιοκολπική καντιντίαση και διερευνάται για διηθητική καντιντίαση, έχει επίσης δείξει in vitro δράση κατά του C. auris. Ομοίως, το fosmanogepix, το πρώτο μέλος μιας νέας θεραπευτικής κατηγορίας που στοχεύει την πρωτεΐνη Gwt1, υποβάλλεται σε μελέτες φάσης 3 για επεμβατική καντιντίαση και/ή καντιντίαση και έχει επίσης δείξει in vitro αποτελεσματικότητα έναντι του C. auris.

Μια πρόσφατη ανασκόπηση μιας εστίας C. auris στη μητροπολιτική περιοχή του Σικάγο από τον Μάιο του 2018 έως τον Απρίλιο του 2019 εντόπισε 28 ασθενείς με τουλάχιστον μία θετική καλλιέργεια για την C. auris σε οκτώ νοσοκομεία. Τέσσερα από τα στελέχη ήταν ανθεκτικά στη φλουκοναζόλη, ένα ήταν ανθεκτικό στην αμφοτερικίνη Β και ένα ήταν ανθεκτικό στις εχινοκανδίνες.

Η διάμεση ηλικία των ασθενών ήταν 70 ετών και το 93% εισήχθη από εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμα. Από αυτούς, 12 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία για λοίμωξη από C. auris. Οι ασθενείς που δεν υποβλήθηκαν σε θεραπεία είτε αποβιβάστηκαν πίσω στο εξειδικευμένο νοσηλευτικό ίδρυμά τους σε σταθερή κατάσταση (n = 2), πέθαναν πριν να είναι διαθέσιμες καλλιέργειες (n = 3) είτε προσδιορίστηκε ότι είχαν απλώς αποικιστεί (n = 11).

Μεταξύ αυτών που έλαβαν θεραπεία, το 92% έλαβε εμπειρική μικαφουγκίνη. Μόλις ήταν διαθέσιμες οι ευαισθησίες, εννέα έλαβαν οριστική θεραπεία με μικαφουγκίνη, δύο έλαβαν θεραπεία με φλουκοναζόλη και ένας έλαβε θεραπεία με ιτρακοναζόλη. Η μέση διάρκεια θεραπείας ήταν 14 ημέρες, με 10 ασθενείς να πέτυχαν κλινική επιτυχία. Οι άλλοι δύο ασθενείς πέθαναν μέσα σε 30 ημέρες από την πρώτη θετική καλλιέργεια αίματος και και οι δύο είχαν λοίμωξη που σχετίζεται με την κεντρική γραμμή του αίματος.

Το συνολικό ποσοστό θνητότητας ήταν 17%, το οποίο είναι πολύ χαμηλότερο από άλλες αναφορές που κυμαίνονται από 30% έως 72%.

Παρά τα πολλά υποσχόμενα πρότυπα αντίστασης και την πρόγνωση των ασθενών σε αυτά τα κρούσματα, υπάρχει συνεχής ανησυχία ότι η C. auris αποτελεί μια επείγουσα απειλή. Με την αύξηση των δεδομένων και τη συνετή χρήση αντιμυκητιασικών, αυτή η απειλή μπορεί να μειωθεί καθώς οι λοιμώξεις από C. auris συνεχίζουν να εξαπλώνονται παγκοσμίως.

Βιβλιογραφία

Arensman K, et al. Clinical Outcomes of Patients Treated for Candida auris Infections in a Multisite Health System, Illinois, USA. Emerg Infect Dis. 2020; doi:10.3201/eid2605.191588.

CDC. Identification of Candida auris.

Chowdhary A, et al. Multidrug-resistant Candida auris: ‘new kid on the block’ in hospital-associated infections?. J Hosp Infect. 2016;doi:10.1016/j.jhin.2016.08.004.

Lyman M, et al. Worsening Spread of Candida auris in the United States, 2019 to 2021. Ann Intern Med. 2023;doi:10.7326/M22-3469.

Sanyaolu A. Candida auris: An Overview of the Emerging Drug-Resistant Fungal Infection. Infect Chemother. 2022;doi:10.3947/ic.2022.0008.

About Ηρακλής Αβραμόπουλος 1374 Articles
Παθολόγος Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής Νοσοκομείο Υγεία ΙΑΤΡΕΙΟ Νεαπόλεως 9 15123 Μαρούσι 2106867060 2106838742 6944881577 avramopoulos(at)medweb(dot)gr