Οι στατίνες είναι από τα περισσότερο μελετημένα φάρμακα και οι μελέτες δείχνουν ότι μειώνουν τον κίνδυνο για έμφραγμα του μυοκαρδίου, ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο, νοσηλεία για ασταθή στηθάγχη, καρδιαγγειακή θνησιμότητα και θνησιμότητα από κάθε αιτία. Παρά τα δεδομένα, περίπου το 50% των ασθενών σταματούν να παίρνουν τη στατίνη τους μετά από 6 μήνες και μόνο το 20% των ασθενών υψηλού κινδύνου λαμβάνουν τη στατίνη τους μετά από 5 χρόνια.
Το ζήτημα της δυσανεξίας στις στατίνες απαιτεί σημαντική περαιτέρω διερεύνηση, επειδή υπονομεύει το πρότυπο φροντίδας για έναν πολύ μεγάλο αριθμό ασθενών παγκοσμίως και τους αφήνει ευάλωτους σε συμβάντα που σχετίζονται με τα καρδιαγγειακά νοσήματα (ASCVD). Οι πόνοι είναι κάτι που μας παρουσιάζεται συχνά ακόμη και αν δεν παίρνουμε στατίνες. Ακριβώς επειδή ένας ασθενής έχει πόνους δεν σημαίνει ότι αυτοί πρέπει να αποδοθούν στη στατίνη που παίρνει.
Για ασθενείς που δεν μπορούν ή δεν επιθυμούν να λάβουν στατίνη για να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, οι κλινικοί γιατροί πρέπει να βρουν ένα σχέδιο που θα λειτουργεί για τη μείωση της LDL τους.
Αν κάποιος πιστεύει ότι οι πόνοι που έχει σχετίζονται με τη στατίνη, θα δυσκολευτείτε να τους πείσετε να συνεχίσουν να παίρνουν στατίνη. Οι κλινικοί γιατροί πρέπει να συνεργαστούν στενά με τους ασθενείς για να τους εκπαιδεύσουν σχετικά με την αξία της μείωσης της LDL. Έχουμε πολύ καλά στοιχεία ότι όσο χαμηλότερα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα τόσο καλύτερα όσον αφορά την LDL και τη μείωση του κινδύνου καρδιαγγειακών επεισοδίων. Επίσης, σήμερα έχουμε την άνεση να πούμε: «Εάν έχετε μια παρενέργεια, έχουμε εναλλακτικές επιλογές.
Εναλλακτικά δοσολογικά σχήματα
Η εύρεση ενός σχήματος που είναι αποδεκτό από τον ασθενή μπορεί να απαιτεί αλλαγή φαρμάκου, αλλαγή δόσεων ή χρήση εναλλακτικών σχημάτων, όπως η χορήγηση της στατίνης μέρα παρά μέρα.
Σήμερα υπάρχουν πολλές στατίνες. Για παράδειγμα, κάποιος μπορεί να παρουσιάσει παρενέργειες ή αλληλεπιδράσεις κάποιου φαρμάκου με τη σιμβαστατίνη, αλλά μπορεί να είναι σε θέση να ανεχθεί τη ροσουβαστατίνη. Μπορείτε επίσης να δοκιμάσετε διαλείπουσα δόση ή πολύ χαμηλή δόση. Η χαμηλή δόση στατίνης είναι καλύτερη από καθόλου στατίνη. Ακόμα κι αν χρειαστεί να προσθέσουμε ένα δεύτερο φάρμακο που δεν είναι στατίνη για τη μείωση της LDL ή μια εναλλακτική λύση με μη στατίνη συνολικά, η μείωση της LDL είναι ο απώτερος στόχος.
Μια στρατηγική που λειτουργεί πολύ καλά είναι μια χαμηλή δόση στατίνης, 5 mg ροσουβαστατίνης για παράδειγμα, και μετά η προσθήκη εζετιμίμπης. Αν προσθέσετε εζετιμίμπη σε 5 mg ροσουβαστατίνης, θα έχετε μια ισοδύναμη μείωση της LDL με 40 mg ροσουβαστατίνης.
Ένας κλινικός ιατρός πρέπει να υπολογίσιε την κατηγορία κινδύνου του εκάστοτε ατόμου όταν αποφασίζει για ένα σχήμα μείωσης της LDL.
Εάν είναι πολύ υψηλού κινδύνου, εάν έχουν ASCVD και είχαν ήδη έμφραγμα του μυοκαρδίου, θα προχωρήσουμε γρήγορα σε αποτελεσματικές θεραπείες για να μειώσουμε την LDL τους. Αλλά στην πρωτογενή πρόληψη, μπορείτε να δώσετε λίγο περισσότερο χρόνο. Μπορεί να δοκιμάσω μια διαφορετική στατίνη, ή διαλείπουσα δόση, όπως 5 mg τρεις φορές την εβδομάδα ροσουβαστατίνης. Θα εκπλαγείτε όταν δείτε πόσο σημαντική μείωση της LDL μπορείτε να πετύχετε με μέτριες δόσεις στατίνης μέτριας έντασης.
Τα συμπτώματα είναι πραγματικά για τον ασθενή και μερικές φορές έχουν βιώσει το αίσθημα της απόρριψης από άλλους κλινικούς γιατρούς. Όπως όλοι εμείς, ως άνθρωποι, έτσι κι εκείνοι θέλουν να νιώθουν τα συμπτώματά τους να επικυρώνονται. Πρέπει να τους ακούμε και τους παίρνουμε στα σοβαρά. Πρόκειται για την οικοδόμηση εμπιστοσύνης. Μπορεί να ξεκινήσουμε με 5 mg ροσουβαστατίνης μία φορά την εβδομάδα, απλώς για να τους συνηθίσουμε στην ιδέα της λήψης μιας στατίνης. Στη συνέχεια μεταβαίνουμε σε δύο φορές την εβδομάδα και μετά σε τρεις φορές την εβδομάδα. Κλιμακώνουμε αρκετά γρήγορα και δεν περιμένουμε μεγάλα χροικά διαστήματα.
Άλλες επιλογές πλην στατινών
Ενδέχεται να απαιτείται θεραπεία με μη στατίνη σε ασθενείς που δεν μπορούν να επιτύχουν τους θεραπευτικούς στόχους με τον τρόπο ζωής και τη μέγιστη ανεκτή θεραπεία με στατίνες. Οι οδηγίες αναφέρουν ότι οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να προτιμούν τις θεραπείες με μη στατίνη με δεδομένα από μελέτες που δείχνουν μείωση των καρδιαγγειακών επεισοδίων.
Στη μελέτη CLEAR Outcomes, το bempedoic acid (Nexletol, Esperion Therapeutics), το οποίο μείωσε σημαντικά την LDL σε σύγκριση με το εικονικό φάρμακο, μείωσε τον κίνδυνο για μείζονα καρδιαγγειακά (CV)συμβάντα (CV θάνατος, μη θανατηφόρος MI, μη θανατηφόρο εγκεφαλικό και στεφανιαία επαναγγείωση) κατά 13% έναντι εικονικού φαρμάκου. συμπεριλαμβανομένου ενός 23% χαμηλότερου κινδύνου για έμφραγμα του μυοκαρδίου, μεταξύ ενηλίκων με ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου ή υψηλού κινδύνου και που θεωρείται ότι έχουν δυσανεξία στις στατίνες. Για να εγγραφούν στο CLEAR Outcomes, οι υποψήφιοι συμμετέχοντες έπρεπε να υπογράψουν ένα έντυπο επιβεβαίωσης δυσανεξίας στις στατίνες, δηλώνοντας ότι δεν ήταν σε θέση να ανεχθούν τις στατίνες, παρόλο που θα μείωναν τον κίνδυνο του ατόμου για έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικό ή θάνατο, καθιστώντας την την πρώτη μελέτη που σχεδιάστηκε για την αποκλειστική εγγραφή ασθενώ με δυσανεξία στις στατίνες.
Το μπεμπεδοϊκό οξύ παράγει μέτρια μείωση της LDL, αλλά τώρα αποδεικνύεται ότι μειώνει τα CV επεισόδια.
Οι αναστολείς PCSK9 είναι επίσης πολύ αποτελεσματικοί και καλά ανεκτοί και τείνουν να μην προκαλούν ανεπιθύμητες ενέργειες τύπου στατίνης. Είναι ακριβά, όπως και το μπεμπεδοϊκό οξύ, και μερικοί άνθρωποι δεν θέλουν να κάνουν μόνοι τους την ένεση φαρμάκου κάθε 2 εβδομάδες.
Μια άλλη εναλλακτική θα μπορούσε να είναι το inclisiran (Leqvio, Novartis), ένας αναστολέας PCSK9 που χορηγείται σπάνια. Μακροπρόθεσμα δεδομένα από τη μελέτη ORION-3 έδειξαν ότι, σε ενήλικες με ASCVD ή ισοδύναμο κινδύνου, οι ενέσεις inclisiran δύο φορές το χρόνο συσχετίστηκαν με 44% μείωση της LDL που διατηρήθηκε για 4 χρόνια, χωρίς να παρατηρηθούν νέα σήματα ασφάλειας.
Μετά τις δύο πρώτες δόσεις, η δόση είναι μία φορά κάθε 6 μήνες. Είναι μια πολύ ωραία θεραπευτική προσέγγιση η οποία μπορεί να έχει μεγάλη αποδοχή τα επόμενα χρόνι».
Το σωστό σχήμα: «Ο χρόνος έχει σημασία»
Οι κλινικοί γιατροί συμφωνούν ότι το γενικό μήνυμα όσον αφορά την σχέση της LDL με τον κίνδυνο ASCVD είναι να την διατηρούμε όσο γίνεται χαμηλότερα για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα. Ωστόσο, η επίτευξη ενός στόχου LDL είναι πιο περίπλοκη όταν ένας γιατρός παλεύει να βρει ένα σχήμα που να λειτουργεί για έναν ασθενή που δεν μπορεί ή δεν πρόκειται να λάβει μια συνιστώμενη στατίνη.
Για αυτούς τους ασθενείς οι κλινικοί γιατροί πρέπει να επιτύχουν μια προσεκτική ισορροπία: Να βρουν ένα θεραπευτικό σχήμα που να λειτουργεί, χωρίς να περιμένουν πολύ για να μειώσουν την LDL με ουσιαστικό τρόπο. Αυτή η προσέγγιση θα μπορούσε να σημαίνει πιο έντονη παρακολούθηση για ορισμένους ασθενείς, δοκιμάζοντας πολλαπλές στατίνες ή εναλλακτικές θεραπείες και θα πρέπει να προχωρήσουν γρήγορα εάν κάτι δεν λειτουργήσει για να αποφευχθεί ο χαμένος χρόνος.
Δεν ανησυχούμε τόσο για το πώς μειώνεται το επίπεδο της LDL. Δεν είναι όμως καλό να βλέπουμε ασθενείς, ειδικά αυτούς με ASCVD, να αφήνονται χωρίς θεραπεία ή να υποβάλλονται σε υποθεραπεία για ένα χρόνο, ενώ ο γιατρός προσπαθεί να βρει ένα θεραπευτικό σχήμα. Ο χρόνος έχει μεγάλη σημασία. Όσο χαμηλότερη LDL για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα τόσο καλύτερα και το ιδανικό είναι να φτάσετε εκεί όσο πιο γρήγορα μπορείτε.
Βιβλιογραφία
Cheeley MK, et al. NLA scientific statement on statin intolerance: a new definition and key considerations for ASCVD risk reduction in the statin intolerant patient. J Clin Lipidol. 2022;doi:10.1016/j.jacl.2022.05.068.
Nissen SE, et al. Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. N Engl J Med. 2023;doi:10.1056/NEJMoa2215024.
Ray KK, et al. Long-term efficacy and safety of inclisiran in patients with high cardiovascular risk and elevated LDL cholesterol (ORION-3): results from the 4-year open-label extension of the ORION-1 trial. Lancet. 2023;doi:10.1016/S0140-6736(22)00353-9.
Toth PP. That Myalgia of Yours Is Not From Statin Intolerance. J Am Coll Cardiol. 2021;doi:10.1016/j.jacc.2021.07.025.
