Δημοσιεύτηκαν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίες για τη διάγνωση και τη θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης από το Αμερικανικό Κολλέγιο Γαστρεντερολογίας (ACG).
Οι οδηγίες εκτείνονται σε 30 σελίδες και περιλαμβάνουν 39 συστάσεις που καλύπτουν όλες τις πτυχές της διάγνωσης και της θεραπείας. Σε αυτήν την περίληψη, επιλέξαμε να επισημάνουμε τα σημεία ιδιαίτερης σημασίας για τους κλινικούς ιατρούς πρωτοβάθμιας περίθαλψης.
Βασικά σημεία
Μια εμπειρική δοκιμή 8 εβδομάδων ενός αναστολέα αντλίας πρωτονίων (PPI), που χορηγείται μία φορά την ημέρα, συνιστάται για έναν ασθενή που έχει τις κλασικές καούρες της παλινδρόμησης χωρίς άλλα ανησυχητικά συμπτώματα. Μια καλή κλινική ανταπόκριση στους PPIs θεωρείται επαρκής (αν και όχι τέλεια) διαγνωστική εξέταση για τη γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ). Οι συγγραφείς τονίζουν ότι πολλοί μη ανταποκρινόμενοι σε PPIs δεν έχουν πάρει τα φάρμακα σωστά: οι PPI θα πρέπει να λαμβάνονται 30 έως 60 λεπτά πριν από το γεύμα, επειδή συνδέονται με αντλίες πρωτονίων που έχουν διεγερθεί από τα γεύματα. Οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος της θεραπείας, παρά την πιθανότητα παρενεργειών — αν και αναμένονται νέα φάρμακα, όπως οι ανταγωνιστικοί αναστολείς οξέος με κάλιο, που βρίσκονται σε μελέτες Φάσης 3.
Μη ανταπόκριση ή υποτροπή
Οι μη ανταποκρινόμενοι σε PPI, και οι ανταποκρινόμενοι των οποίων τα συμπτώματα επανεμφανίζονται μετά από μια σειρά θεραπείας PPI 8 εβδομάδων, θα πρέπει να αξιολογούνται για αντικειμενικές ενδείξεις ΓΟΠ. Η ενδοσκόπηση θα πρέπει να γίνεται μετά από 2 έως 4 εβδομάδες εκτός χορήγησης PPI, για να μεγιστοποιηθεί η πιθανότητα τεκμηρίωσης της οισοφαγίτιδας. Εάν η ενδοσκόπηση είναι φυσιολογική, η περιπατητική παρακολούθηση του pH (εκτός θεραπείας) είναι το επόμενο βήμα.
Μη συστηματική θεραπεία με PPI
Οι συγγραφείς ενθαρρύνουν τη διαλείπουσα ή «κατ’ απαίτηση» (και όχι αόριστη) θεραπεία με PPI σε ασθενείς χωρίς ιστορικό σοβαρής οισοφαγίτιδας ή οισοφάγου Barrett. Ένας ασθενής που χρειάζεται συνεχιζόμενη θεραπεία θα πρέπει να χρησιμοποιεί τη χαμηλότερη αποτελεσματική δόση. Αν και υπάρχουν στατιστικές συσχετίσεις μεταξύ μακροχρόνιας θεραπείας με PPI και διαφόρων υποτιθέμενων «επιπλοκών», μια αιτιώδης σχέση είναι αμφίβολη για τις περισσότερες από αυτές. Προτιμώνται οι PPI έναντι των ανταγωνιστών υποδοχέων ισταμίνης-2 για τη θεραπεία και διατήρηση της επούλωσης στη διαβρωτική οισοφαγίτιδα.
Αλλαγή του τρόπου ζωής
Αν και τα επιστημονικά στοιχεία που υποστηρίζουν τις ευνοϊκές επιδράσεις της διατροφής και της αλλαγής του τρόπου ζωής στη ΓΟΠ είναι γενικά αδύναμα, οι συγγραφείς συνιστούν αρκετά απ’ αυτά: απώλεια βάρους σε υπέρβαρους/παχύσαρκους ασθενείς, διακοπή του καπνίσματος και αποφυγή φαγητού 2-3 ώρες πριν τον ύπνο. Συνιστάται επίσης να σηκώνετε το κεφάλι του κρεβατιού ή να κοιμάστε σε σφήνα, κατά προτίμηση στην αριστερή πλευρά, για ανακούφιση από τα νυχτερινά συμπτώματα.
Εξωοισοφαγικά συμπτώματα
Η ΓΟΠ θεωρείται ότι συμβάλλει σε διάφορα εξωοισοφαγικά συμπτώματα, όπως ο χρόνιος βήχας, η βραχνάδα και η λαρυγγίτιδα. Ωστόσο, μια αιτιώδης σχέση είναι συχνά ασαφής σε κάθε δεδομένο ασθενή. Για ασθενείς με εξωοισοφαγικά συμπτώματα —αλλά όχι καούρα ή παλινδρόμηση— οι συγγραφείς τάσσονται κατά της εμπειρικής θεραπείας με PPI, εκτός εάν η παλινδρόμηση τεκμηριώνεται με αντικειμενικές εξετάσεις.
Ανθεκτική ΓΟΠ
Για την ανθεκτική ΓΟΠ, συνιστάται πρώτα η βελτιστοποίηση της θεραπείας με PPI — μερικοί ασθενείς θα ανταποκριθούν σε PPIs δύο φορές την ημέρα, ή με προσθήκη ενός ανταγωνιστή υποδοχέα ισταμίνης-2 (H2) πριν τον ύπνο εάν χρειάζεται. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να επαγρυπνούν για εναλλακτικές καταστάσεις με συμπτώματα που μπορεί να εκληφθούν εσφαλμένα ως ΓΟΠ (π.χ. αχαλασία).
Η χειρουργική επέμβαση αποτελεί επιλογή μακροχρόνιας θεραπείας για ασθενείς με σοβαρή ΓΟΠ, ιδίως όσους έχουν σοβαρή οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση (βαθμός C ή D κατά Los Angeles), μεγάλες διαφραγματοκήλες ή/και επίμονα ενοχλητικά συμπτώματα — πρέπει να γίνεται από ειδικευμένο χειρουργό. Η μαγνητική ενίσχυση του σφιγκτήρα μπορεί να θεωρηθεί εναλλακτική λύση στη λαπαροσκοπική θολοπλαστική για ασθενείς στους οποίους η φαρμακευτική αντιμετώπιση αποτυγχάνει.
Σχόλιο
Μεγάλο μέρος αυτών των κατευθυντήριων οδηγιών αξίζει τον κόπο να διαβαστεί και από μη γαστρεντερολόγους. Είναι αξιοσημείωτη μία απόκλιση μεταξύ αυτών των συστάσεων και της τυπικής πρακτικής πρωτοβάθμιας φροντίδας: εάν ένας ασθενής χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα και καλή ανταπόκριση σε PPI σταματήσει το φάρμακο μετά από αρκετούς μήνες και τα συμπτώματα υποτροπιάσουν, οι κλινικοί γιατροί πρωτοβάθμιας περίθαλψης συχνά ξαναρχίζουν τη θεραπεία με PPI, χωρίς περαιτέρω αξιολόγηση. Για τέτοιους ασθενείς, οι οδηγίες συνιστούν ενδοσκόπηση για τον εντοπισμό επιπλοκών που αξίζουν αόριστη θεραπεία με PPI (π.χ. διαβρωτική οισοφαγίτιδα ή οισοφάγος Barrett) και για τον εντοπισμό εναλλακτικών διαγνώσεων (π.χ. ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα).
Βιβλιογραφία
Katz PO, et al. ACG clinical guideline for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2022 Jan;117:27.
Schuitenmaker JM, et al. Associations between sleep position and nocturnal gastroesophageal reflux: A study using concurrent monitoring of sleep position and esophageal pH and impedance. Am J Gastroenterol. 2022 Feb;117:346.
Το άρθρο επιμελήθηκε ο Ηρακλής Αβραμόπουλος
Παθολόγος – Διευθυντής Παθολογικής Κλινικής, ΥΓΕΙΑ
Ιατρείο Νεαπόλεως 9, 15123 Μαρούσι,
τηλ. 2106867060, 6944881577
