Σε ασθενείς που χρειάζονταν δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου, η μονοθεραπεία με αναστολέα P2Y12 προσέφερε μειωμένο κίνδυνο για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη χωρίς να αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας.
Οι ερευνητές διεξήγαγαν μια μετανάλυση 9 μελετών – πέντε που συνέκριναν την κλοπιδογρέλη με ασπιρίνη και τέσσερις που συνέκριναν την τικαγρελόρη (Brilinta, AstraZeneca) με την ασπιρίνη – συμπεριλαμβανομένων 61.623 ασθενών με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο.
Οι ασθενείς με εγκατεστημένη αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο παραμένουν σε υψηλό κίνδυνο θρομβωτικών επεισοδίων καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Η γενική μας πρακτική ήταν να τους αντιμετωπίζουμε με εντατική αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία, όπως διπλή αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία στην αρχική φάση μετά από έμφραγμα μυοκαρδίου ή μετά από τοποθέτηση στεντ, για παράδειγμα 1 χρόνο, και στη συνέχεια να μεταβούμε στη μονοθεραπεία με ασπιρίνη εφ’ όρου ζωής. Πολλοί πιστεύουν ότι κάθε ασθενής με αθηροσκληρωτική καρδιαγγειακή νόσο θα πρέπει να λαμβάνει ασπιρίνη δια βίου. Ωστόσο, η ασφάλεια και τα οφέλη ενός αναστολέα P2Y12 όπως η κλοπιδογρέλη είναι λιγότερο αναγνωρισμένα. Η ασπιρίνη σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο γαστρεντερικής αιμορραγίας από γαστρικές διαβρώσεις και έλκη. Η μελέτη αυτή είχε ως στόχο να εξετάσει εάν η μονοθεραπεία με αναστολέα P2Y12 ήταν ασφαλέστερη και καλύτερη από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη.
Οι ασθενείς που συμμετείχαν είχαν ηλικία από 62 έως 67 ετών και το ποσοστό των γυναικών σε κάθε μελέτη κυμαινόταν από 15% έως 42%.
Μειωμένος κίνδυνος θρομβώσεων
Σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη, η μονοθεραπεία με αναστολέα P2Y12 μείωσε τον κίνδυνο για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάματα – που ορίζονται στις περισσότερες μελέτες ως εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου ή θάνατος – κατά 11% (RR = 0,89; 95% CI, 0,84-0,95; I2 = 0%, αριθμός που απαιτείται για θεραπεία για την πρόληψη ενός συμβάντος = 141), και τα αποτελέσματα δεν διέφεραν ανάλογα με τον αναστολέα P2Y12 (P για αλληλεπίδραση = 0,83).
Η μονοθεραπεία με αναστολέα P2Y12 μείωσε επίσης τον κίνδυνο για έμφραγμα μυοκαρδίου σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη (RR = 0,81; 95% CI, 0,71-0,92; I2 = 0%, αριθμός που απαιτείται για τη θεραπεία για την πρόληψη ενός συμβάντος = 273).
Δεν υπήρχαν διαφορές μεταξύ των ομάδων στον κίνδυνο για εγκεφαλικό επεισόδιο, θάνατο, μεγάλη αιμορραγία και οποιαδήποτε αιμορραγία.
Η ανάλυση αυτή δείχνει ότι η μονοθεραπεία με αναστολείς P2Y12 με φάρμακα όπως η κλοπιδογρέλη είναι ανώτερη από τη μονοθεραπεία με ασπιρίνη. Με βάση αυτό, η κλοπιδογρέλη θα πρέπει να είναι ένας προτιμώμενος παράγοντας για τη μακροχρόνια δευτερογενή πρόληψη καρδιαγγειακής νόσου.
Η βέλτιστη στρατηγική μπορεί να διαφέρει
Η βέλτιστη στρατηγική για κάθε ασθενή ποικίλλει, ανάλογα με διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της ανταπόκρισης στην κλοπιδογρέλη, την οποία ορισμένοι ασθενείς δεν μπορούν να μεταβολίσουν.
Χρησιμοποιούνται φαρμακογονιδιωματικές εξετάσεις για να αξιολογηθεί η κατάσταση μη ανταπόκρισης στην κλοπιδογρέλη. Ενώ η μελέτη TAILOR PCI δεν υποστήριξε τις εξετάσεις ρουτίνας της κατάστασης του ανταποκρινόμενου, συγκεντρωμένες μεταναλύσεις έχουν προτείνει ότι οι εξατομικευμένες προσεγγίσεις της αντιαιμοπεταλιακής θεραπείας σχετίζονται με χαμηλότερο κίνδυνο θρομβώσεων και αιμορραγίας. Για ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην κλοπιδογρέλη και έχουν υψηλό θρομβωτικό κίνδυνο, θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η πρασουγρέλη (η οποία είναι διαδεδομένη και φθηνή) ή η τικαγρελόρη και σε αυτούς με χαμηλό θρομβωτικό κίνδυνο, η ασπιρίνη είναι λογική επιλογή.
Βιβλιογραφία
Aggarwal D, et al. Eur Heart J Open. 2022;doi:10.1093/ehjopen/oeac019
