Το American College of Physicians (ACP) ενημέρωσε τις κατευθυντήριες οδηγίες για τη μείζονα καταθλιπτική διαταραχή (MDD) για να προτείνει είτε γνωσιακή συμπεριφορική θεραπεία (CBT) είτε αντικαταθλιπτικά δεύτερης γενιάς (SGA) ως αρχική θεραπεία σε ενήλικες με μέτριες έως σοβαρές περιπτώσεις και προτείνει τον συνδυασμό και των δύο ως εναλλακτική αρχική επιλογή θεραπείας .
Οι νέες οδηγίες δημοσιεύθηκαν στις 24 Ιανουαρίου στο Annals of Internal Medicine.
Οι οδηγίες τονίζουν τη σημασία της τεκμηριωμένης λήψης αποφάσεων για την επιλογή μιας θεραπείας ενώ θα πρέπει να συνυπολογίζονται και οι προτιμήσεις των ασθενών.
Η MDD είναι μια κύρια αιτία αναπηρίας, με αποτέλεσμα μεγάλο κόστος για τα άτομα, την κοινωνία και τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης. Περισσότερο από το 20% των ενηλίκων εμφανίζουν MDD στη διάρκεια της ζωής τους, με περίπου το 10% να το βιώνει σε ένα δεδομένο έτος.
Οι οδηγίες βασίστηκαν σε μια ενημερωμένη συστηματική ανασκόπηση και δικτυακή μετανάλυση των ερευνητικών στοιχείων όπως και σε δύο ξεχωριστές γρήγορες ανασκοπήσεις σχετικά με τη σχέση κόστους-αποτελεσματικότητας των στρατηγικών θεραπείας και τις αξίες και τις προτιμήσεις των ασθενών.
Μετά την ανάλυση 65 τυχαιοποιημένων μελετών, ο Gartlehner και οι συνεργάτες του διαπίστωσαν ότι οι περισσότερες μη φαρμακευτικές θεραπείες και τα αντικαταθλιπτικά είχαν παρόμοια οφέλη με τις θεραπείες πρώτου σταδίου, αν και τα αντικαταθλιπτικά συσχετίστηκαν με υψηλότερους κινδύνους διακοπής. Σημείωσαν επιπλέον ότι, ως θεραπείες δεύτερου σταδίου, διάφορες στρατηγικές αύξησης και αλλαγής πρόσφεραν παρόμοια συμπτωματική ανακούφιση.
Συνιστώνται:
- μονοθεραπεία είτε με CBT είτε με SGA ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς στην οξεία φάση της μέτριας έως σοβαρής MDD (ισχυρή σύσταση, στοιχεία μέτριας βεβαιότητας),
- συνδυαστική θεραπεία με CBT και SGA ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς στην οξεία φάση μέτριας έως σοβαρής MDD (σύσταση υπό όρους, στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας),
- μονοθεραπεία με CBT ως αρχική θεραπεία σε ασθενείς στην οξεία φάση της ήπιας MDD (σύσταση υπό όρους, στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας) και
- μία από τις δύο επιλογές για ασθενείς στην οξεία φάση της μέτριας έως σοβαρής MDD που δεν έχουν ανταποκριθεί στην αρχική θεραπεία με επαρκή δόση SGA: μετάβαση ή αύξηση με CBT (σύσταση υπό όρους, στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας) ή μετάβαση σε διαφορετικά SGA ή επαύξηση με δεύτερη φαρμακολογική θεραπεία (σύσταση υπό όρους, στοιχεία χαμηλής βεβαιότητας).
Για να καταλήξουν στις θεραπευτικές αποφάσεις, οι γιατροί θα πρέπει να συζητήσουν με τους ασθενείς τα πιθανά οφέλη, τις βλάβες, το προφίλ των ανεπιθύμητων ενεργειών, το κόστος, τη σκοπιμότητα, συγκεκριμένα συμπτώματα (όπως αϋπνία, υπνηλία ή διακύμανση της όρεξης), συννοσηρότητες, ταυτόχρονη χρήση φαρμάκων και προτιμήσεις των ασθενών.
Ένα συνοδευτικό άρθρο σημείωσε σημαντικά κενά στις συστάσεις, όπως το περιορισμένο εύρος αποτελεσματικών θεραπειών. Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε πολλές μη φαρμακευτικές θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να προσφέρουν οι κλινικοί γιατροί ως θεραπείες πρώτης ή δεύτερης γραμμής. Οι γιατροί μπορεί να χρειαστούν περισσότερες πληροφορίες για να βοηθήσουν τους ασθενείς να διακόψουν με ασφάλεια τα φάρμακα χωρίς να εμφανίσουν δυνητικά σοβαρά συμπτώματα στέρησης.
Οι γιατροί συχνά υποτιμούν τις δυσμενείς επιδράσεις των αντικαταθλιπτικών, όπως αυρές που παρατηρούνται κατά την απότομη διακοπή της θεραπείας. Αν και οι οδηγίες συμβουλεύουν τους γιατρούς να μειώνουν τη δόση σταδιακά όταν ένας ασθενής επιλέξει να σταματήσει να χρησιμοποιεί αντικαταθλιπτικά, χάνουν την ευκαιρία να ενημερώσουν τους κλινικούς γιατρούς πόσο δύσκολο μπορεί να είναι αυτό.
Παρά τα κενά, η κατευθυντήρια γραμμή της ACP για την κατάθλιψη είναι ένα βήμα προς τη σωστή κατεύθυνση προς τη βελτίωση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης για ασθενείς με κατάθλιψη, λόγω της εστίασής της στις προτιμήσεις των ασθενών και της ξεκάθαρης οπτικής της για πιθανές παρεμβάσεις.
Βιβλιογραφία
Qaseem A, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adults in the Acute Phase of Major Depressive Disorder: A Living Clinical Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2023;doi:10.7326/M22-2056.
Miriam Shuchman, et al. The American College of Physicians Living Guideline on Depression: A Step Forward, but Gaps Remain. Ann Intern Med. 2023 Jan 24. doi: 10.7326/M22-3701. Online ahead of print.
Affengruber L, et al. Values and Preferences of Patients With Depressive Disorders Regarding Pharmacologic and Nonpharmacologic Treatments. Ann Intern Med. 2023;doi:10.7326/M22-1900.
Dobrescu A, et al. Cost-Effectiveness of First- and Second-Step Treatment Strategies for Major Depressive DisorderFREE. Ann Intern Med. 2023;doi:10.7326/M22-1872.
Gartlehner G, et al. Nonpharmacologic and Pharmacologic Treatments of Adult Patients With Major Depressive DisorderFREE. Ann Intern Med. 2023;doi:10.7326/M22-1845.
