Και τα δύο αυτά φάρμακα είναι αποτελεσματικά στη κλινική πράξη, αλλά εξακολουθούν να υπάρχουν αβεβαιότητες για τη χρήση τους.
Στα τέλη Δεκεμβρίου 2021, δύο νέοι από του στόματος αντιιικοί παράγοντες έλαβαν έγκριση έκτακτης χρήσης από τον FDA για χορήγηση σε εξωτερικούς ασθενείς με ήπια έως μέτρια μορφή COVID-19. Αν και και τα δύο αυτά νέα φάρμακα προκάλεσαν ενθουσιασμό πριν την κκλοφορία τους, έρχονται στην αγορά με παρατεταμένες αβεβαιότητες.
Το Nirmatrelvir (Paxlovid, Pfizer) είναι ένας αναστολέας ιικής πρωτεάσης με αναμενόμενη in vitro δράση έναντι όλων των κλινικά σημαντικών παραλλαγών του SARS-CoV-2 μέχρι σήμερα. Σε μια αδημοσίευτη μελέτη, το nirmatrelvir ενισχυμένο με τον αναστολέα CYP3A ritonavir μείωσε τα ποσοστά νοσηλείας ή θανάτων από κάθε αιτία κατά σχεδόν 90% μεταξύ των μη εμβολιασμένων ενηλίκων εξωτερικών ασθενών υψηλού κινδύνου με επιβεβαιωμένη ήπια έως μέτρια COVID-19. Μια μελέτη που περιλαμβάνει εμβολιασμένους ενήλικες συνηθισμένου κινδύνου βρίσκεται σε εξέλιξη. Το φάρμακο έχει επίσης εγκριθεί για μη εμβολιασμένα παιδιά και εφήβους 12 ετών και άνω. Το δοσολογικό σχήμα αποτελείται από δύο δισκία νιρματρελβίρης των 150 mg και ένα δισκίο ριτοναβίρης των 100 mg που λαμβάνονται μαζί δύο φορές την ημέρα για 5 ημέρες. Η μειωμένη νεφρική λειτουργία απαιτεί μείωση της δόσης. Ασθενείς με σοβαρή ηπατική ή νεφρική νόσο δεν πρέπει να λαμβάνουν αυτή τη θεραπεία. Η συγχορήγηση με φάρμακα που μεταβολίζονται από το CYP3A ή με φάρμακα που επάγουν το ένζυμο μπορεί να είναι επικίνδυνη. Μέχρι σήμερα δεν έχουν συσχετιστεί συγκεκριμένες ανεπιθύμητες ενέργειες με τη νιρματρελβίρη συν ριτοναβίρη.
Το Molnupiravir (Lagevrio, Merck) είναι ένα ανάλογο νουκλεοσιδίου που προκαλεί θανατηφόρες μεταλλάξεις στο γονιδίωμα του SARS-CoV-2. Έχει επίσης δείξει in vitro δράση έναντι όλων των κλινικά σημαντικών παραλλαγών του ιού. Σε μια μελέτη για μη εμβολιασμένους ενήλικες εξωτερικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου με ήπιο έως μέτριο COVID-19, το φάρμακο μείωσε τα ποσοστά νοσηλείας ή θνησιμότητας από κάθε αιτία κατά περίπου 30%. Λόγω ανησυχιών για πιθανή μεταλλαξιογένεση, το molnupiravir δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και λόγω πιθανής τοξικότητας στα οστά, τους χόνδρους ή και τα δύο, το φάρμακο δεν έχει εγκριθεί για παιδιά ή εφήβους κάτω των 18 ετών. Η δόση είναι τέσσερις κάψουλες των 200 mg δύο φορές την ημέρα για 5 ημέρες. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες έχουν περιοριστεί σε ήπιες μειώσεις της αιμοσφαιρίνης. Δεν απαιτούνται προσαρμογές για τη νεφρική ή ηπατική λειτουργία και δεν έχουν εντοπιστεί αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα. Μια συμβουλευτική επιτροπή του FDA διατύπωσε επίσης ανησυχίες σχετικά με την πιθανή ικανότητα του φαρμάκου να δημιουργεί ιογενείς μεταλλάξεις.
Μέχρι να εγκριθούν αυτά τα δύο φάρμακα, οι εγκεκριμένες θεραπείες για εξωτερικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσο COVID-19 περιορίζονταν σε παρεντερικά παρασκευάσματα μονοκλωνικών αντισωμάτων. Ορισμένα πρόσφατα μονοκλωνικά έχουν δώσει παρόμοια αποτελέσματα με τη nirmatrelvir — και πολύ πιο εντυπωσιακό από τη molnupiravir — αλλά οι πρακτικές δυσκολίες της χορήγησης μονοκλωνικών είναι σημαντικές και δεν είναι όλα δραστικά έναντι συγκεκριμένων παραλλαγών SARS-CoV-2. Τα νεότερα δεδομένα υποστηρίζουν τώρα την αποτελεσματικότητα του παρεντερικού αντιικού remdesivir σε εξωτερικούς ασθενείς υψηλού κινδύνου με COVID-19, αλλά ισχύουν οι ίδιες πρακτικές δυσκολίες.
Αν και τα από του στόματος αντιιικά φάρμακα θα είναι πολύ πιο εύκολα τόσο για τους ασθενείς όσο και για τους γιατρούς από οποιονδήποτε από τους παρεντερικούς παράγοντες, οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να θυμούνται τα ερωτηματικά που υπάρχουν για τη χρήση τους — δηλαδή, μια πλήρη εικόνα της κλινικής αποτελεσματικότητας των φαρμάκων έναντι των τρεχουσών και μελλοντικών παραλλαγών του ιού, καθώς και την πιθανή τοξικότητά τους στον πραγματικό κόσμο. Το Molnupiravir ανησυχεί ιδιαίτερα τον FDA και τους συμβούλους του τόσο ώστε ο οργανισμός έχει ζητήσει από τους κλινικούς γιατρούς να το χρησιμοποιούν μόνο εάν αντενδείκνυνται ή δεν είναι διαθέσιμοι εναλλακτικοί παράγοντες. Αυτή η συμβουλή πιθανώς τοποθετεί το molnupiravir ως την τρέχουσα τελευταία επιλογή μεταξύ των διαθέσιμων φαρμάκων. Ωστόσο, η ιεραρχία των εξωτερικών θεραπειών για τον COVID-19 είναι πιθανό να αλλάξει ουσιαστικά καθώς εμφανίζονται νέοι παράγοντες, κυκλοφορούν νέες παραλλαγές και δημοσιεύονται πιο πλήρη δεδομένα για την κλινική απόδοση αυτών των δύο πρώτων φαρμάκων.
Βιβλιογραφία
U.S. Food and Drug Administration. Fact sheet for healthcare providers: Emergency use authorization for Paxlovid™. FDA 2021 Dec 22.
U.S. Food and Drug Administration. Fact sheet for healthcare providers: Emergency use authorization for molnupiravir FDA 2021 Dec 23.
Angélica Jayk Bernal, et al. Molnupiravir for Oral Treatment of Covid-19 in Nonhospitalized Patients. DOI: 10.1056/NEJMoa2116044.
Weinreich DM et al. REGEN-COV antibody combination and outcomes in outpatients with Covid-19. N Engl J Med 2021 Sep 29.
Gupta A et al. Early treatment for Covid-19 with SARS-CoV-2 neutralizing antibody sotrovimab. N Engl J Med 2021 Oct 27.
